飯伊緩和ケアセミナー2015　受講申込書飯田市立病院庶務課庶務係　行きＦＡＸ　０２６５－２１－１２６６〒３９５－８５０２　飯田市八幡町４３８ＴＥＬ：０２６５－２１－１２５５Ｅ－ｍａｉｌ：[email protected] （本書のみFAXで送付してください。）【受講申込者】フリガナ氏名性別名称所属機関男　・　女年齢歳部署名〒－（）連絡先所在地ＦＡＸ　ＴＥＬ　Ｅ－ｍａｉｌ　意見交換会宿泊の有無（ホテルの手配）１ご出席２ご欠席１する　（9月12日）２しない連絡事項 ※宿泊について、状況により、ツインになることもあります。ご了承ください。 ◎受講手続（１）申込方法・当該「飯伊緩和ケアセミナー2015受講申込書」により、郵送、FAX等でお申込みください。電子メールによる申込みもお受けいたします。電子メールの申込みにあたっては上記「受講申込書」の内容を入力の上、お申込みください。・定員になり次第、締め切らせていただきますことをご了承ください。（２）セミナー参加費の支払い方法・「受講申込書」を受付次第、受講者あてに受領確認と参加費のご案内をＦＡＸまたは電子メールでお送りいたします。受領確認が届きましたら、１週間以内にお振り込みをお願いいたします。 ※お申し込み後、１週間以内にこちらからの連絡がない場合には、お手数ですがお問い合わせください。 ◎申込締切日平成２７年８月１７日（月）本セミナー修了の医師につきましては、厚生労働省及び長野県のホームページで所属機関、氏名が公開されますことあらかじめご了承ください。