帝京平成スポーツアカデミープログラム中止・退会届

退・中
帝京平成スポーツアカデミー　プログラム中止・退会届
帝京平成スポーツアカデミー　会長　様
※該当項目にチェック☑してください
□　プログラム中止　□　退　会
記入日　年　月　日
会員番号
フリガナ
生年月日
氏　名
参加していた
プログラム名
中止・退会
クール
―
西暦　年　月　日
（※学年　年）
第　クールから
※18歳未満の申し込みには保護者の同意が必要です。下記に記入し押印の上ご提出ください。
保護者氏名
緊急時連絡先
（携帯番号）
印　【プログラム中止】
ご事情により参加を中止される場合は、次クール開始前月10日までに（祝・休日の場合は　前日営業日
まで）千葉キャンパス窓口にプログラム中止届（本紙）の提出が必要となります。再度プログラムに参加
される場合は、『プログラム追加届』を千葉キャンパス窓口まで提出し申込をして下さい。
尚、定員枠の確保はございません。
【退　会】
ご事情により退会される場合は、次クール開始前月10日までに（祝・休日の場合は　前日営業日まで）
事務局に退会届（本紙）の提出が必要となります。
尚、退会される場合は会員証・駐車証をご返却下さい。
プログラム中止・退会理由アンケート
これまでのご利用ありがとうございました。今後の帝京平成スポーツアカデミーの発展の為に、以下の
アンケートにご協力をお願い致します。
■プログラム中止・退会理由について該当番号に○をつけて下さい。（複数回答可）
1.　参加費が高い　2.　指導者の対応が悪い　3.　スタッフの対応が悪い　4.　仕事・学校の都合
5.　プログラム内容がつまらない・物足りない　6.　参加したいプログラムの時間と都合が合わない
7.　施設が物足りない　8.　ホームページやパンフレットなどで得たイメージと違う　9.　体調不良
10.　アクセスが不便　11.　引越し　12.　人間関係トラブル　13.　その他（　）
☆具体的にご記入いただける場合はこちらにご記入をお願い致します。
☆アンケートご協力ありがとうございました。
事務局使用欄受付
登録
帝京平成スポーツアカデミー
〒290-0193　千葉県市原市うるいど南4−1
【TEL】0436-74-6369 【FAX】0436-74-9341
【E-mail】[email protected]【URL】http://www.thsa.jp
【千葉キャンパス窓口時間】火～金　9:00～16:00
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