（記入例）印 - 中能登町役場

（記入例）
ナカノト
タロウ
中能登
太郎
印
○
○○○○○○○○○○
昭和・大正○○年○○月○○日
男
○○○－○○○○
中能登町○○ ○○部○○番地
○○－○○○○
老人施設や病院に入所している方はこちらもご記入ください。
ナカノト
ハナコ
中能登
花子
○○
○○
○○
中能登町○○ ○○部○○番地
○○－○○○○
※老人施設に住所を移したり、新たに子供と同居した場合にご記入ください
チェックして下さい
(例)700 万
(例)300 万
複数の口座をお持ちの方は合計をご記入下さい。預貯金等が 1,000 万円を超えない方もご記入ください
中能登
一郎
中能登町●● ●●部●●番地
●●－●●●●
長男
※裏面もあります
同意書
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者
又は銀行、信託会社その他の機関に私及び配偶者の課税状況及び保有する預
貯金並びに有価証券等の残高について、照会することに同意します。
また照会先に対し、私及び配偶者が同意している旨を伝えて構いません。
中能登町長
平成　年　月　日
被保険者
住　所:
中能登町〇〇〇○部〇○番地
中能登太郎
印
氏　名:　印
配偶者
住　所:
中能登町〇〇〇○部〇○番地
中能登花子
印
氏　名:　印
※被保険者の意思により代筆署名した場合には以下も記入して下さい。
代筆者氏名:
中能登一郎
長男
(被保険者との関係:　)

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