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受付年月日
平成 年 月 日
（第1号様式）
年少者用補助乗車装置用内装材料の難燃性試験依頼書
公益財団法人日本自動車輸送技術協会 会長 殿
試験依頼者の
印
氏名又は名称
試験依頼者の
住 所
〒
連絡者の所属
住 所
連絡者の
所属部課名
連絡者の氏名
連絡先
ＮＯ．
試験片の材質等の名称
年少者用補助乗車装置の名称等
TEL ：
FAX ：
−
−
使 用 部 位
名称 ：
−
−
試験片数 ＊ 受付番号
型式 ：
① 配送を希望する。 ( 着払いの宅急便 ）
難燃性試験成績書の受領方法
② 窓口で受領する。 （ 本部業務課 ・ 昭島研究室 ）
備 考
(注） 「試験片の材質等の名称」欄には、ご提出の試験片に係る事項に
ついてのみご記入願います。
「＊」この欄には、記入しないでください。
＊成績書受領欄 ＊
年 月 日
JATA2012.10

特定原動機又は特定特殊自動車の排出ガス試験等依頼書

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