平成２７年度 福井県立奥越高原青少年自然の家 第45期キャンプカウンセラー申込用紙 ふりがな 氏 生 名 年 月 男 日 昭和・平成 〒 現 住 年 月 日 ・ （ 女 歳） ― 所 TEL 〒 （ ） （ ） ― 帰 省 先 住 所 TEL 学 学 勤 趣 部 校 ・ 務 学 名 年 先 味 ・ 特 技 野外活動の経験 携 帯 電 話 の 番 号等 緊急連絡用として 教えてください。 番号 mail Ｅ－mailアドレス （なるべく大きな字でお願いします） 研修会の参加について 参加できるものに○を付け てください。 この募集を何で知りまし たか。該当するものに ○をつけてください。 ※複数回答可 〔 〔 〕研修会Ⅰ 〕研修会Ⅱ 〔 〕友人・知人 〔 〕新聞 〔 その他〔 ５月３０日（土）～３１日（日） ６月２０日（土）～２１日（日） 〔 〕テレビ 〕ポスター 〔 〔 〕ラジオ 〕大学での要項配布 〕 ※ この用紙に記載の個人情報は、当所と本人との連絡および傷害保険加入以外には一切使用しません。 ◆郵送の場合 ◆ＦＡＸの場合 ◆ＴＥＬの場合 ◆メールの場合 〒９１２－０１３１ 大野市南六呂師 １６９－８ 県立奥越高原青少年自然の家 キャンプカウンセラー係あて ０７７９－６７－１７２１ 県立奥越高原青少年自然の家 キャンプカウンセラー係あて ０７７９－６７－１３２１ 県立奥越高原青少年自然の家 キャンプカウンセラー係あて [email protected] キャンプカウンセラー係あて 申し込み締め切り ５月１７日（日）
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