凍結保存中止同意書凍結保存日凍結保存した種類

医療法人社団英ウィメンズクリニック
〒650-0021
神戸市中央区三宮町 1-1-2
三宮セントラルビル 2･7･8 階
TEL 078-392-8723 FAX 078-392-8718
http://www.hanabusaclinic.com
当院では個人情報保護法に基づい
て医療情報の管理を行っており、
個人情報の保護に厳重な注意を払
っています。
凍結保存中止同意書
下記二つの枠内に必ず記載をお願い致します
・凍結保存中止を希望する卵子や受精卵、精子、精巣組織の凍結保存を行った
年月日を記載してください。
・卵子、受精卵、精子、精巣組織のいずれかに○印をお願い致します。
・凍結中止を希望する凍結日が複数日の場合は、全ての記載をお願い致します。
英ウィメンズクリニック
院長殿
凍結保存日
年
年
年
月
月
月
凍結保存した種類
日
日
日
( 卵子・受精卵・精子・精巣組織 )
( 卵子・受精卵・精子・精巣組織 )
( 卵子・受精卵・精子・精巣組織 )
保存中止後、研究への使用を（
承諾する・承諾しない）
※凍結保存日は凍結時にお渡しした同意書を参考にご記入ください。
※研究への使用について記載がない場合は、承諾していただいたと判断致します。
私たちは上記の日付で行った凍結保存の中止を希望します。
また、凍結保存期間終了前でも中止手続きを行うことに同意します。
年
月
日
氏名夫
（診察券番号
）
氏名妻
（診察券番号
）
※必ずご夫婦お二人とも記載をお願い致します。
尚、上記の書類内に一部記載漏れや不備が生じた場合であっても、破棄の意向が確認でき
る場合は、破棄させていただく場合もあります事をご了承ください。
L(A)-F-凍結保存中止同意書 120604

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