凍結（受精卵・精子）廃棄依頼および同意書
絹谷産婦人科医院
院長 殿
我々は貴院に凍結保存中の（受精卵・精子）を廃棄することを希望し、
貴院に（受精卵・精子）の廃棄を依頼し、
貴院が（受精卵・精子）を廃棄することに同意いたします。
年
月
日
署名（
）
署名（
）

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