家庭医療後期専門研修プログラム - 亀田メディカルセンター研修医募集

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添付資料１
研修希望診療科名
*専門科またはフェローシップ名を記入
申込日：２０
年
月
日
後期研修医申込書
顔写真貼付
4.5cm×3.5cm
ふりがな
氏
（白黒不可）
印
名
１９
生年月日
〒
年
月
日生（満
－
TEL
現住所
携帯
E-mail
緊
歳）
本籍
＠
〒
急
－
都道
府県
TEL
連絡先
氏名
履
*西暦で記入のこと
歴
在学期間
学校名
学
年
月～
年
月卒業
歴
年
月～
年
月卒業
年
月～
年
月卒業
高等学校
在職期間
勤務先
職
年
月～
年
月
歴
年
月～
年
月
年
月～
年
月
年
月
続柄
日
内
容
種
別
賞
罰
免
許
・
資
格
取得年月日
登録番号
年
月
日
第
号
年
月
日
第
号
年
月
日
第
号
医師免許
※欄が足りない場合は２ページに記入してください
添付資料２
研修希望者の身上について
趣
味
スポーツ
続柄
氏
名
年齢
同居
別居
職
業
家
族
構
成
扶養家族
（配偶者を除く）
人
配偶者
有
・
無
配偶者の扶養義務
有・無
添付資料３
診療履歴書
氏名
◇現在まで勤務した医療施設で経験した臨床症例の専門領域と、指導医名をお書き下さい。
医療施設名
診療専門領域
期
間
指導医名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
◇直接従事した臨床症例概数
外来患者
医療施設名
１日平均患者数
週の診察日数
入院患者
１日受持ち患者数
1
2
3
4
5
6
◇・外科系の医師は、手術執刀経験（領域別、頻度の多い主なもの）
・内科系の医師は、経験した代表的疾患名
外科系…手術名（主なもの）／内科系…代表的疾患名
概数
＊欄が足りない場合は用紙を印刷（またはコピー）して続きを記入のうえ、2
外科系…手術名（主なもの）／内科系…代表的疾患名
枚提出してください。
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