特別養護老人ホームファミーユ 個別状況調査票 記入例

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様式第4号(指針第6の1)
特別養護老人ホームファミーユ 個別状況調査票
対象者氏名
今回調査日
調査員氏名
居宅介護支援
事業所名
要介護度
認知症の状況
及び頻度
年 月 日 被保険者番号
前回調査日
年 月 日 応答者氏名
本人との関係
電 話
FAX
□ 単身世帯、高齢者世帯等であり家族等の介護者がいない
(
□ 主介護者が障害・疾病・高齢の状況にある
(
□ 主介護者が育児、家族の看病等を行っている
(
□ 主介護者が複数の家族等を介護している
(
□ 主介護者が就労しており介護が困難/ 介護により生計維持者の就労が困難
入所希望の背景
(
(該当するもの
□ 同居家族や別居血縁者等による介護への協力がない
全てを選択)
(
□ 主介護者や家族等による介護放棄、虐待の危険性がある
(
□ 居住環境の事情により充分な介護が困難である
(
□ 介護保険施設、病院等に入院(入所)しているが、退所(退院)の求めがある
□ その他
居宅サービスの
利用状況
施設サービスの
利用状況
入所希望状況
医療の状況
)
)
)
)
)
)
)
)
□ 無 □
□ 有 ⇒
有
□ 単位数の80%以上の利用 □ 単位数の50%以上 80%未満の利用
□ 単位数の50%未満の利用
◆ 経済的事由による利用制限の有無 □ 無 □ 有
□無
□ 有 ⇒
□ 早急に □ 半年以内 □ 1年以内 □ 順位到来時
◆ 既往症の有無
□無
□ 有 ⇒
◆ 特記事項
□ 経管栄養 □ カテーテル □ ストマ □ インシュリン注射 □ 在宅酸素
□ その他
◆ 通院の有無 □ 無 □ 有 (
)
機能回復訓練の
必要性
(注) ・既往症の有無では、感染症疾患やその完治の状態も併せて調査すること。
・機能回復訓練の必要性では、どの程度の訓練を求めているか、あるいは必要かを記載すること。
・居宅サービス利用票及び別表(写)を添付すること。