荏原グループ生活共済会給付事由判断書荏原グループ生活共済会事務局給付事由判断書１．妊娠、出産関係１－１．出産に関する給付通常分娩の入院には給付しない。異常分娩には、入院期間中の給付を行う。例）帝王切開（手術給付も行う）、多胎児分娩１－２．妊娠中の給付妊娠合併症など、病名がついたら入院期間中（出産後も含めて）の給付を行う。ただし、診断書の提出が必要。診断書が無ければ給付しない。例）切迫早産、切迫流産、妊娠中毒症、妊娠性糖尿病、（重症）妊娠悪阻常位胎盤早期乖離、前期破水安静加療の休業給付についても、診断書（必須）に基づいて給付。不就労者については、安静・加療期間が明確に記載されている診断書（荏原共済会フォーマットの診断書等）が必要。１－３．死産の給付死産の定義は法令上の「妊娠１２週以降」とし、組織共済の「子供死亡」を給付する。（個人共済の B 型の子供死亡に、死産は含まれない）出産後１４日以内の子供死亡には、出産祝い金は給付せず、弔慰金のみ給付（組織共済のみ給付）する。２．ケガと病気の給付２－１．ケガと病気の判断基準診断書等に記載されている病名が「～炎」、「～症」の場合は、病気として判断する。ケガとして判断する場合は、申請者から具体的に発生経緯を聞き取り、厳重な審査を要する。「～群」は病気とケガの両方で使われるので、診断書と本人からの証言で判断する。ヘルニアは病気と判断する。 ※入院給付にケガと病気の区別はないが、必ずどちらかを判断する。２－２．例外事由急性腰痛症＝ギックリ腰とむち打ち症＝頸椎捻挫＝外傷性頸部症候群はケガとして判断する。２回目以降も、継続してケガと判断する。（過去の特例措置は廃止）３．入院給付３－１．基本概念全ての健康保険対象の入院に対して給付を行う。但し、１－１記載の通常分娩入院、慢性中毒（アルコール依存症、薬物中毒等）の入院、医療機関ではない施設への入所（湯治施設）は給付しない。領収書だけでなく、診断書や病名が記載されている入院計画書または退院証明書を提出させること（入院期間が明確にわかるもの）。３－２．日帰り入院日帰り入院にも給付を行う。診断書や領収書にて、確実に入院したことが証明できる書類が必要。３－３．再入院の特例措置の廃止一時退院して自宅療養し、再入院する場合は特例として連続入院と判断していたが、退院した翌日から再入院するまでの期間は休業給付のみ行う。３－４．検査入院と人間ドック病気治療の為（手術前の検査入院等）は入院給付の対象となる。人間ドックなどの自主的に受診する検査における入院には給付しない。３－５．ドナー入院臓器提供や骨髄提供に対する入院に対しては、病気治療ではないが、特例として給付し、手術給付も行う。３－６．インプラント給付対象から除外する。＜除外の背景＞インプラント術にて入院することは稀であるうえ、歯の見た目を重視してインプラントを行う事例もある。またほとんどの症例が自由診療であり、保険適用外となっている。他の保険会社にも確認したところ、入院給付を行っていない。４．休業給付４－１．基本概念病気での休業通院は連続１０日以上、ケガでの休業通院は連続３日以上。但し、入院事由が成り立ち、入院期間と連続して休業通院している場合には、病気・ケガとも１日目から休業給付を行う。半日休暇や時間単位有給休暇は含めない。不就労者の場合は、必ず安静・加療期間が明記された診断書が必要。土・日・祝祭日を含めて日数条件をクリアするときは、通院の領収書の提出を求め、申請者本人の証言から厳重に判断する。 2 ４－２．飛び石休業給付入院事由または休業給付事由（病気で連続１０日以上、ケガで連続３日以上）が成り立ち、前後１０日以内の飛び石休業に対し給付する。前後１１日以降の休業に関しては、給付しない。（１ヵ月猶予の廃止）前後１０日以内に飛び石休業しても、その日から再度１０日以内のカウントが始まるのではなく、前記給付事由の前後１０日以内の範囲とする。給付例１．（入院は□ 入、休業通院は□ 休、数字は出社日）休 □ １０９８７ □ 休５４３２１ × 〇 11 日以上 10 日以内入 □ 入 □ 入院事由給付例２．休 □ 休 □ 休 □ １２３ケガ休業３日事由休 □ ５６７８９ □ 休 □ 休 □ 休１３ × 〇〇 × 10 日以内 10 日以内 11 日以上４－３．リハビリ出社とリハビリ勤務会社から給料が支払われるかどうかで給付の判断をする。＜荏原製作所の場合＞リハビリ出社・・・給料は不支給＝給付リハビリ勤務・・・給与は支給＝給付しない４－４．土・日・祝祭日の給付休業期間が土・日・祝祭日とつながる場合は、下記のように給付の判断をする。〇入院事由に続いた土・日・祝祭日は、休業給付対象とする。水木入金院土日月休業給付火入水院〇休業事由に続いた土・日・祝祭日は、原則として給付するが、休業事由の前の土・日・祝祭日には注意が必要。通院の領収書の提出を求め、申請者本人の証言から厳重に判断する。明らかに土日は安静加療が不要である時は給付しない。例えば、月曜日の通勤時にケガをして３日以上休業した時は、明らかに土日は関係ないと判断できる。火入水木休院出社金業土日月火水休業給付出社休業給付休業木通院の領収書等、安静・加療を証明するものが必要。 3 〇飛び石休業の場合には、土・日・祝祭日を挟んだ休業がある場合のみ給付する。火入水院木金出社休業土日月火休業水出木社休業給付金曜日と月曜日に会社を休んでいるので、土日を含めて休業給付を行う。火入水院木金出社休業土日月火出給付水木社給付対象外金曜日は会社を休んでいるが、月曜日に出社しているので、土日は給付対象外となる。火入水院木出金社土日月休業給付火水出木社給付対象外月曜日は会社を休んでいるが、金曜日に出社しているので、土日は給付対象外となる。５．手術給付５－１．基本概念入院を伴う（日帰り入院も可）手術に対して給付する。必ず術名、術日が記載されている診断書の提出が必要。給付を受けた手術から３０日未満の手術には給付しない。（別事由の手術でも給付対象外）手術計画書や承諾書は手術前のものであり、証明書としては認めない。（計画変更で手術をしない可能性もある）５－２．骨折時のボルト固定術開放骨折等の治療方法として骨と骨をつなぐ為にボルトやプレートを埋め込む手術がある（観血的整復固定術（ＯＲＩＦ））。埋め込み時の手術給付はもちろんのこと、ボルトを取り除く手術給付も行う。５－３．ペースメーカーの電池交換ペースメーカーの電池交換は、皮膚の切開が伴うため、手術給付を行う。６．大型（４日以上）連休の給付６－１．大型連休の前後も事由がある場合大型連休の前後もまたがって入院及び休業通院の事由がある場合には、通算して給付する。 4 ６－２．大型連休の前のみ、または後ろのみ事由がある場合入院給付の場合は、「３．入院給付」の内容に即して、その期間中すべて給付する。連休中における入院前の休業または退院後の休業に関しては、診断書や本人の証言から厳重に判断する。（出社できない状態であることが大前提）休業のみの場合は、医療機関に通院した日が明確であるもの（領収書等）から、休業開始日を判断し、給付を行う。通院前の休業に関しては、本人の証言から厳重に判断する。通院していない場合は、給付しない。 5