三豊市立保育所入所申込補助調査票 (平成28年度入所申込者用) 【記入者】 氏 名 氏名 生 年 月 日 年齢（H28.4.1現在） 平成 年 月 日 歳 申 込 児 童 氏 名 児童との続柄 保護者連絡先 電 話 番 号 自宅または携帯 （ ） − 現在の保育状況 （該当に 印） □ □ □ □ 同居家族が保育（父・母・祖父母等） □ 保育所に入所中（ 保育所） □ 認可外保育施設に入所中 □ 一時保育を利用中 □ 現在妊娠されて いますか？ 母親の状況 区 分 同居・別居等 祖父母の状況 父 方 （該当する欄に ○印を記入） 母 方 別居の祖父母等が保育 幼稚園に入園中（ 幼稚園） 事業所内保育所に入所中 その他（ ） □ していない □ している（出産予定日:平成 年 月 日予定） ※入所期間は「出産予定日の2か月前から出産後8週間を経過する日の月の末日」までです。 氏 名 住 所 年齢区分 就労等の状況 祖 父 同居・別居 他（ ） 70歳以上 70歳未満 就労・疾病・無職・病気 要介護・その他（ ） 祖 母 同居・別居 他（ ） 70歳以上 70歳未満 就労・疾病・無職・病気 要介護・その他（ ） 祖 父 同居・別居 他（ ） 70歳以上 70歳未満 就労・疾病・無職・病気 要介護・その他（ ） 祖 母 同居・別居 他（ ） 70歳以上 70歳未満 就労・疾病・無職・病気 要介護・その他（ ） 以下は、5月以降の途中入所の方のみご記入ください。 兄弟姉妹の 入所希望 （該当に 印） □ □ □ □ □ 同時期に同じ保育所での入所を希望。 希望月に入所できなくてもいいので、同じ保育所への入所を希望。（同じ保育所優先） 同時期に入所できれば、兄弟姉妹別の保育所でもよい。（同時期優先） 入所時期が異なり、かつ兄弟姉妹が別の保育所でもよい。（入所優先） その他（ ） 入所できなかっ た場合の取扱い □ 平成28年度は、保育所の入所を希望しない。 □ 保育所の空きを待つ。 （該当に 印） 空き待ちを希望する保育所を選び、希望順位を記入してください。すべての保育所において空き待ちを される場合は、すべての保育所にご記入ください。 入所を希望しない保育所欄は、空白にしておいてください。 【記入例】 （ ）高瀬中央保育所 （ ）高瀬南部保育所 （ ）山本保育所 （ ）三野保育所 （ ）豊中保育所 （ ）松崎保育所 （ ）詫間保育所 （ ）須田保育所 （ ３ ）高瀬中央 （ ４ ）高瀬南部 （ ）財田保育所 （ １ ）山 本 （ （ ）仁尾保育所 ）三 野 （ ２ ）豊 中 （ ）松 崎 ※定員を超える場合など、入所決定できないことがありますので、ご了承願います。 空きを待つ間の 保育について □ 育児休業を延長する予定。 □ 認可外保育施設を利用する予定。 □ 一時保育を利用する予定。 □ その他（ ）
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