所属する商工会へ6月29日（厳守）までにお申し込みください。（FAX でも受付いたします）佐久市商工団体連絡協議会殿申込日平成 27 年月日｢佐久市プレミアム商品券｣加盟店申込書｢佐久市プレミアム商品券｣事業の趣旨に賛同し、加盟店として参加したいので次のとおり申し込みます。事業所 ※この名称によりご利用手引きやホームページに掲載いたします名（ホームページ・チラシ等表記名）代表所者在名地（ホームページ等表記名）業種・取扱商品等右記のあてはまるものに □ をしてください。該当のない場合は、その他にご記入ください。印〒ー TEL ー FAX ー ※この所在地によりホームページ等に掲載、地図を表示いたします佐久市 □ 飲食料品小売 □ 衣料品・呉服・寝具 □ 文具書籍・音楽・玩具 □ 医療品・化粧品 □ 花・木・苗 □ 時計・貴金属・メガネ・補聴器・カメラ・写真 □ スポーツ用品・スポーツ施設 □靴 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 家電ギフト飲食店ホテル・旅館家具・金物・ミシン・手芸・陶器等自動車・バイク・自転車・車検整備タクシー・代行・旅行・運送ガソリン・ガス・石油クリーニング □ □ □ □ □ □ □ 美容・理容・エステ建築・リフォーム・造園・インテリア冠婚葬祭・仏具印刷・広告・情報会計事務所・社労士・司法書士・弁護士塾その他（その他の業種の方はご記入をお願いいたします）個店でのオリジナルサービス等のPRや一部取り扱いのできない商品等について、30字以内でご記入ください。（ご利用手引きやホームページ等でご紹介いたします）例：プレミアム商品券1枚で当店オリジナルランチをご提供等換金振込口座市内金融機関及び預金口 □八十二銀行 □長野県信用組合 □長野銀行 □ゆうちょ銀行 □上田信用金庫座支店名支店店番（ゆうちょ銀行）ふりがな普通・当座口座番号口座名義 No. 小売店舗の方のみご回答ください。小売店舗における売り場面積の合計は1,000㎡以上ですか？（市内外に1,000㎡以上の店舗を有する系列企業や大型店内並びにショッピングセンター・モールにあるテナントも、大型店扱いとなります。）事務処理欄受付日平成27年月日 ■次に掲げる事項を厳守してください。 □ 1,000㎡以上です □ 1,000㎡未満です受付担当： ①利用者が利用期間中に佐久市プレミアム商品券を持参したときは、額面の物品販売およびサービス等の提供を行うこと。 ②破損した佐久市プレミアム商品券はお取り扱いできません。 ③偽造等の不正使用の疑いがあるときは、受け取りを拒否するとともに、速やかに佐久市並びに佐久市商工団体連絡協議会に連絡すること。 ④佐久市並びに佐久市商工団体連絡協議会が本事業に関してアンケート等を行うときは、協力すること。 ⑤佐久市並びに佐久市商工団体連絡協議会が決めた実施要綱を遵守すること。 ⑥佐久市プレミアム商品券を使用することなく、換金請求することはできません。 FAX番号は、お間違えのないようお願いいたします。お申込FAX番号臼田町商工会 82-5125 浅科商工会 58-4188 佐久市望月商工会 53-2637