3 2 My頭痛ダイアリーの記入のしかた 1ヵ月間の記録により「頭痛のタイプ」 「頭痛の経過」 「 薬の効果 」 「 頭痛の誘因 」などがわかるようになり 8 の項目を 記 入 1 ∼ ます。右 ペ ージの 例をもとに してください。 頭痛の程度 日常生活への影響 頭 痛の 程度を3 段 階 で記入してください。 日常生活への影響を3段階で記入してください。 何も手につかず、横にならなければならない 仕事・学校・家事の能率が通常の半分以下である 頭痛はあるが、日常生活に大きな支障はない 重 度 中程度 軽 度 4 8 症状マ ーク、一日の出来事や 状態などを記入してください。 予防薬について 症状マーク 脈 脈打つ痛み 重 重い痛み は 吐き気 予防薬を服用していますか：□ はい □ いいえ 吐 嘔吐 光 光が気になる 音 音が気になる に においが気になる 服用しているお薬の名前を記入してください。 1 レ：レルパックス イ：イミグラン 日付 ゾ：ゾーミッグ マ：マクサルト 効いたら⃝、やや効いたら△で囲んでください。 ※一日の状態などもMEMO欄に記入してください。 影 響 MEMO 痛み方、吐き気 前ぶれ、誘因など 改 善 1 （火） 1 （水） 痛 み 薬 7 痛 生理のあった期間に線を み 引いてください。 5 夜 痛 み 薬 （木） 薬 痛 み 服用したお薬の略称と服薬した 数、 効果を記入してください。 薬 （金） 効いたら○、やや効いたら△で 囲んでください。 痛 （土） 4P 午後 （月） 3：日常生活をふだん通り行えるようになった あてはまるものすべてを⃝で囲んでください。 午前 1 1：痛みが軽減した 2：吐き気やその他の症状がおさまった 頭痛の程度 生 理 レ：レルパックス 効いたら⃝、やや 1：痛みが軽減し あてはまるもの 痛 み 薬 他：他の鎮痛薬 （市販薬含） … 薬の名前も記入する 改 善 薬の略称 改 善 日付 薬の略称 症状マーク 脈 脈打つ痛み み 薬 2 3 2 3 2 3 6 1 服用したお薬でどのように改善したか、 2 あてはまるものをすべて○で囲んで 3 ください。 1：痛みが軽減した 1 2：吐き気やその他の症状がおさまった 2 3：日常生活をふだん通り行えるようになった 3 1 2 3 5P 予防薬を服用していますか：□ はい □ いいえ 服用しているお薬の名前を記入してください。 薬の略称 改 善 医師から患者（ ）さんへ 診察日 年 月 日 症状マーク 脈 脈打つ痛み 重 重い痛み は 吐き気 吐 嘔吐 光 光が気になる 音 音が気になる に においが気になる 日付 頭痛の程度 生 理 午前 午後 夜 影 響 MEMO 痛み方、吐き気 前ぶれ、誘因など レ：レルパックス 効いたら⃝、やや 1：痛みが軽減し あてはまるもの 改 善 1 （月） 痛 み 薬 1 （火） 痛 み 薬 1 （水） 痛 み 薬 1 （木） 痛 み 薬 1 （金） 痛 み 薬 1 （土） 痛 み 薬 1 （日） 痛 み 薬 担当医師名 日付 3 改 善 1 （水） 痛 み 薬 1 （木） 痛 み 薬 1 （金） 痛 み 薬 1 （土） 痛 み 薬 1 （日） 痛 み 薬 2 3 MEMO 痛み方、吐き気 前ぶれ、誘因など （火） 2 3 影 響 1 2 3 夜 痛 み 薬 2 3 午後 （月） 2 3 午前 1 2 3 頭痛の程度 生 理 痛 み 薬 2 自由記入欄（上の欄に書ききれなかったこと、薬の効果、副作用など） 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 自由記入欄（上の欄に書ききれなかったこと、薬の効果、副作用など） 1 6P イ：イミグラン ゾ：ゾーミッグ マ：マクサルト 他：他の鎮痛薬 （市販薬含） … 薬の名前も記入する 効いたら△で囲む た 2：吐き気やその他の症状がおさまった 3：日常生活をふだん通り行えるようになった すべてを⃝で囲む 8P 2 9P 予防薬を服用していますか：□ はい □ いいえ 服用しているお薬の名前を記入してください。 症状マーク 脈 脈打つ痛み 重 重い痛み は 吐き気 吐 嘔吐 光 光が気になる 音 音が気になる に においが気になる 薬の略称 改 善 日付 頭痛の程度 生 理 午前 午後 夜 影 響 MEMO 痛み方、吐き気 前ぶれ、誘因など レ：レルパックス 効いたら⃝、やや 1：痛みが軽減し あてはまるもの 改 善 1 （月） 痛 み 薬 1 （火） 痛 み 薬 1 （水） 痛 み 薬 1 （木） 痛 み 薬 1 （金） 痛 み 薬 1 （土） 痛 み 薬 1 （日） 痛 み 薬 日付 3 改 善 1 （水） 痛 み 薬 1 （木） 痛 み 薬 1 （金） 痛 み 薬 1 （土） 痛 み 薬 1 （日） 痛 み 薬 2 3 MEMO 痛み方、吐き気 前ぶれ、誘因など （火） 2 3 影 響 1 2 3 夜 痛 み 薬 2 3 午後 （月） 2 3 午前 1 2 3 頭痛の程度 生 理 自由記入欄 痛 み 薬 2 自由記入欄（上の欄に書ききれなかったこと、薬の効果、副作用など） 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 自由記入欄（上の欄に書ききれなかったこと、薬の効果、副作用など） 3 7P イ：イミグラン ゾ：ゾーミッグ マ：マクサルト 他：他の鎮痛薬 （市販薬含） … 薬の名前も記入する 効いたら△で囲む た 2：吐き気やその他の症状がおさまった 3：日常生活をふだん通り行えるようになった すべてを⃝で囲む 4 10P 11P
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