饂離酪 嬉野医療センター 検査予約申込書
(紹 介先 )
平成
独立行政法人国立病院機構
嬉 野 医 療 セ ンタ ー
日
医療機関名
(ス タンプ可)
外来検査担当医師 宛
所
第一希望
第二希望
月
日
(
)
月
日
(
)
第二希望
月
日
(
)
在
地
TEL/FAX
時 時 時
・ 検 査 の 希望 日時
科
フ リガ ナ
生年月 日
患者氏名
医師名
明 。大 ・ 昭 ・ 平
年
Ｔ
一
住
年
(紹 介元 )
月
日
男・ 女
(
歳)
TEL
所
)
(
紹介 目的
臨床診 断・
検査の主眼点
。既往歴
依頼 される検査の□ にγ印 をつけて下さい。
【検 査 項 目
① 検査 の画像 に関 し、以下 のいずれかを選 んで下 さい。
□ CDと フィルム 両方 でのお渡 し
□ CDで のお渡 し
ロ フィルムでのお渡 し
② 検査種類
・C
T□
・ MRI□
・R
□ 副鼻腔
脳
□ 胸部
□ 腹部
□ CTア ンギオ 部位 (
頭部
□ 眼筒
□ 骨盤腔
I□
□ 頭部 十MRA
□ 頭頚部 □ 胸部
□ 胸椎
□ 頸椎
□ その他
骨
・ 超 音 波 □ 腹部
③ CT・ MRIで の造影希望
□ 中耳
□ 骨盤腔
□ 後頭蓋高
□ 腹部 □ 後腹膜
□ 腰椎 □ その他
)
(
(
)
)
□ 頚部 (甲 状腺)
:
□ 頭頚部
□ 上腹部 ∼骨盤腔
その他 (
)□
無□
・
□ 乳腺
有□
④ MRI・ 造影A/1RI。 造影CTの 場合、以下の説明同意書を必ず予約時、申込書と共にFAXし て下さい。
・ MR I→
・ 造影MRI→
・ 造 影 CT→
MRIの 説 明同意 書
MRIの 説 明 同意書
十 A/1RI用 造影 剤 の説 明 同意書
CT用 造 影 剤 の説 明 同意 書
※ MRI検 査を依頼される際は、MRI検 査が禁忌となる治療を受けていないか、ご確認下さい。また喘息
や、同種造影剤でのアレルギー歴がある患者様では、造影剤での検査 は原則禁忌 とな ります。
慢性腎不全 の 4期 。5期 、人工透析中、急性腎不全の患者様では、腎性全身性線維症 (NSF)と 呼ばれ
る重 い副作用が生 じる可能性があり、造影MRIは 禁忌 とな ります。
詳 しくは、配布 してある説明 。同意書の裏表紙を参照 して下 さい。
FAXで の検査申し込みのご案内
i
FAX番
号
地域医療連携室 (予 約専用)
0120-473-489
i
>予 約受付時間:平 日8:30∼ 17:00(星 令
□
に基
ザ誓箋)
奄胤
撲盾
尋皆F嵩 密勤ま
覆目
才
:
医療機 関名
依頼医名
:
韓・室
日
∞艦
圭日
主
思
様
患者氏名
同
MRI検 査 の説 明
ンター提出用
ご依頼施 設
(男 ・ 女
)
検査予定 日時
:
:
年
日
月
MRIの 磁石や電波 は、普通人体 への影響 はあ りません。人工 関節 に関 して も通常 は検査可能 です。
ただ し磁 石 につ く金属 (磁 性体 )は 影響 を受 けます。 そ のため 以下 の四角枠 内 の項 目に該 当す る と、基本 的 に MRl
は禁 忌 とな ります。 なお、脳動脈瘤 の 手術 や脳 室 ドレナ ー ジな ど頭部 の手術 を受 けられた ことが ある患者 さんや、 そ
の他 の不明な点 に関 しては、 当院放射線科読影 室 にご確認 くださ い。 (0954‐ 43‐ 1120 内線 268)
☆ また、妊娠 また はその可能性 が あ る場合や、閉所恐怖症 の場合 は、緊急・ 重症症例 の場合 のみ施 行 いた します。
心臓 ペ ースメー カ ーや除細動器、脊髄 に神経刺激装置、耳 に人工 内耳 を埋 め込 む治療 を
受 けて い ますか ?
また、最 近 2週 間以 内 に体 内 に金 属 ス テ ン トを挿入す る治療 を受 けて い ますか ?
( はい 。 いいえ )
はい、 の方 は ( )の 中 に治療 の種類 と受 けた時期 を御記入下 さ い
(
:
年前 )
◎
◎
今 まで に 目や眼高 内、 その他体 内 に金属 の異物 が あるといわれた ことはあ ります か ?
( はい 。 い いえ
の
の
は い、 方 は( )の 中 に、 そ 種 類・ 場 所 と時期 を御 記入下 さ い
!
(種 類 ・ 部 位 :
)
年前 )
◎入れ墨や アー トメイク (眉 墨)を した り、 マスカラを塗 っていますか ?
( 1ま い 。
( はい 。
◎ ニ トログ リセ リンの貼 り薬 1巳 ヽ
臓 の薬)や 、 コンタク トレンズを して いますか ?
※ マスカラや ニ トログ リセ リン等 の貼 り薬・ コンタク トレンズ は、検査前 に必ずはず して ください。
。
はい
(
◎妊婦、 または妊娠 されて い る可能性 はありますか ?
( 1ま い 。
◎閉所恐怖症 など、狭 いところが非常 に苦手 だ った りしますか ?
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
MRl検 査前 の準備
次 の もの は、危険 または故 障 した り、検査 に影響 した りす ることがあ ります。検査前 に必ず取 り外 して くだ さい。
○金属類 ……… 時計、携帯電話、 メガネ、補聴器、 ライ ター、鍵、 アクセサ リー、 ヘ ア ピン、 エ レキバ ン、
硬貨等
○磁気 カ ー ド… キ ャッシュカー ド、 ク レジ ッ トカ ー ド、 テ レホ ンカ ー ド、定期券等
○ その他 ……… はずれ る義歯、義 眼、 カイ ロ、 マス カ ラ、 ニ トロ グ リセ リンの貼 り薬、 コ ンタク トレ ンズ、
金属 の付 いた下着
時
テレホンカー ド
キャッシュカード
計
メガネ
6勧
磁気治療装置
財布・ 硬貨
ネックレス
以上 の説明 について十分 ご理解 いただ き、上記 の項 目に該当す る事項 がな く、検査 に同意 される場合 は
以下 に署名 をお願 い します。
患 者 氏 名
代諾者氏名
:
署名 日時
:
続
柄
:
:(
年
月
日
)
)
①嬉野医療センター提出用
ヨー ド系造影検査 の説明・ 同意書 (CT・ 血管造影 な ど)
患者様 の お名前
殿
:
医療機関名 :.
検査予定 日時
年
:
先生 のお名前
日
:
【造影剤検査 問診表】相 当す る項 目の □ にtミ をつ けて下 さい。太宇項 目該 当者 は外来 で の造影検査 は基 本 的 に行 っ
て お りません。該 当す る場合 は、嬉野 医療 セ ンター放射線科 医師 に ご相談下 さい。 また署 名後 に以下 の項 目 に変更 が
あ った場合 は、検査前 に検査担 当者 にお伝 え下 さい。
1)現 在、喘息 ア レルギーの病気 にかか って い る、 またはかか った経験 はあ りますか ?
年 ごろ)
□ ない □ ある ⇒ あ る場合 は下 の項 目か ら選 び、○ でか こんで下 さい。 (時 期 :
。
ぜ んそ く (2年 以 内 の発作有 り また は 喘息 の 治療 中 の場合 は禁忌 とな ります )・ 左記 に該 当 しな い喘息 の既往・
ア トピー・ 食物 ア レルギ ー・ 花粉症 。その他 のア レルギー (
)、 造影剤 や注射薬 のア レルギー
2)今 までに、注射す る造影剤 を使 った検査 を受 けた ことはあ りますか ?
□ な い □ あ り ⇒ ある場合 は、下 に くわ しく記入 して くだ さ い。 (検 査 の時期
CT・ 血管造影 や心 臓 のカテーテル検査・ 腎臓 の検査 。MRI。 その他 (
)
3)上 の 2)で 、 あ り と した方 のみお答 え下 さい。 その とき副作用 はあ りま したか ?
:
年 ごろ)
)
□あ り * ⇒ それ はどん な症状 で したか ? ⇒ (
ロ
ロ
ーゼ
4)重 症 の 腎不全・ 心 不 全 や甲状腺 ク リ 、 マク グ ブ リン血症・ 多発性 骨髄腫・ 褐色細胞腫・ テタ ニー な どの
病気 が あるといわれた り、 ヨー ドア レル ギ ーが あ るといわれた ことが あ りますか ?
□ ない
□ない □ある*
5)経 口糖尿病治療薬 (ビ グアナイ ド系 i塩 酸 メ トホル ミン、塩酸 ブホル ミン)や βブロッカーを現在内服 して いますか ?
□ して い な い □ して い る * 使用 して いる場合 は薬剤名
ビグアナイ ド系経 口糖 尿病治療薬 は、 腎障害 を起 こす可能性 が あ り、造影検査前 1回 お よび検査後 48時 間 の投与
:
中止 が必 要 です。 β ブ ロ ッカ ー :造 影検査 は問題 な く施行 で きます 。 GJ作 用対応 時 の手順確認用 です。)
今 回、 あなたが受 け られ るX線 検 査 で は、『 ヨー ド系造影剤』 を使 った検査 を行 い ます。 この検査 はあなた の病気 の
有無 。病気 の状態 につ いて、 くわ しい情報 が得 られ る有 用 な検査 で す。 注射 をす ると体 が 熱 くな ります が 、 それ は検
査後 す ぐよ くな るので心配 あ りません。
しか し、 この薬 によ り副作用 が生 じる場合 が あ ります。Iヒ 較 的多 い症状 は、発疹・ 吐 き気 ですが、 まれ に治療 を必
とす
る重 い副作用 (呼 吸困難 。腎機能 障害・ 血圧低下・ シ ョック等 )が 起 こることがあ ります。重 い症状 の発生率
要
は2500人 に 1人 といわれて い ます 。 また、病気 の状態 や体質 によ って は、約 20∼ 50万 人 に 1人 の確率 で死亡 す る場合
もあ るとされて い ます。 さ らに、前 回副作用 が起 きなか った造 影剤 で も、 ご くまれ に副作用 が生 じる場合 が あ ります。
なお、 ヨー ド系造影剤 によ り副作用 が生 じた経験 や、治療 中 の 喘息 や強 いア レルギー症状 をお持 ち の方 は、上記副
作用 の発生率 が 5∼ 10倍 程度高 くな るとされて い ます。 花粉症 や食 物 の ア レルギ ー をお持 ち の方 は、発 生率 が 2倍 程
度高 くな るとい う報告 もあ ります。
また上 記副作用 は、 その80%以 上 が注 射後 10分 以 内 に発症す るとされて い ます。 また、 注射後 6時 間 ∼ 数 日後 の期
間 に も副作用が生 じることが まれ にあ ります。 どち らの場合 も、 も し気 にかか ることが あれば、受診 中 の診療科 また
は放射線科受付 な どの 医療 ス タ ッフに ご連絡 くだ さい。 なお基 本 的 に検査終了後、 結果 をお渡 しす る際 に副作用 が な
いか確認 させて い ただ きます。帰宅後 ど うして も気 になる症 状 が あ る場合 は、 まず当 院 に御連絡下 さい。
(0954431120 放射線科読影室 または救急外来)
以上、本検査 で使用す る造 影剤 は十分 に安全 な薬 と考 え られ ますが 、副作用 は絶対 に起 きな い とい う薬剤 で はな い
点、 あ らか じめ ご了解下 さ い。 もちろん副作用が生 じた場合 は、速 やか に適 切 な治療 を施 行 させて頂 きます。
それで は、上記説 明 を ご理 解頂 いた上 で、以下 に同意頂 ければ、下 に署名 して くだ さい。
私 は、 ヨー ド系造影検査 につ いて上 記説 明 を うけ、造影検査を うける ことに同意 します。
また緊急的処置が必要 とな った場合 には、適切 な処置 を受 けることに同意 します。
年
月
日
患 者氏名 :
代諾者氏名 :
続柄
なお署名後 も、検査 は中止 で きます。 その場合 は、主治医 または放射線科 に ご連絡下 さい。
(
)
①嬉野医療セ ンター提出用
MRI用 造影剤使用 の説明・ 同意書
患者氏名
医療機 関名
才 (男 ・ 女 )
様
:
依頼医名
:
ご依頼施設用同意書
:
検査予定 日時
年
:
重度 の 腎不全 。人工透析 中 の方、急性 腎不全 で治療 中 の方 は、造影剤 による合併症 の危 険性 が 高 く、造影 MRIは 行
え ません。妊娠 中 も造影 MRlは 施行 で きません。 それ らに該 当す る場 合 は、 あ らか じめかか りつ けの 先生 にお伝 え く
ださい。
今 回実施 す る MR検 査 は、 “ガ ドリニ ウ ム造影剤 "と い う薬剤 を注 射 して検査 を行 う予定 です。 病気 の有無 やそ の
状態 の、 くわ しい情報 がわか る検査 ですが、以下 のよ うな副作用が起 こる場合 が あ ります。
1.軽 い副作用 :吐 き気・ 動悸・ 頭痛・ かゆみ 。発疹 などで、基本的 に治療 を要 しません。
2.重 い副作用 !呼 吸困難、意識 障害、血圧低下 な どです。 このよ うな副作用 の発生 す る確 率 は、1万 人 につ き 1∼
5人 以下 (0.05%以 下 )で すが 、副作用 の治療 が必 要 なため、入院 が必 要 な場合 もあ ります。 また、後遺症 が 残 る可
能性 もあ ります。
3.現 在喘息 が あ る 。また はそ の既往 が あ る方、 ア トピーな どの強 いア レルギー体質 の方 の場合 は、 これ らの副作用
が 発生 す る確 率 は高 くな ります。 造影剤 は腎臓 か ら排泄 され るため、 腎機能 の悪 い方 で はさ らに悪化 させ る可能性
もあ ります。 また病状 。体質 によ って は、約 100万 人 につ き 1人 の割 合 (00001%)で 、死 亡 す る場合 もあ るとされ
て い ます。 さ らに、前 回副作用 が起 きなか った造 影剤 で も、 ご くまれ に副作用 が生 じる場合 が あ ります。 このよ う
に、重篤 な副作用 の発生 す る確率 は非常 にまれですが、副作用が絶対 に起 きない検査で はない ことを ご承知下 さ い。
なお造 影剤 を速 く注射 す る場 合 は、血管外 に造 影剤 が もれ る ことが あ ります。 少 しはれて痛 みを伴 った り します
が、普通 は 自然 に吸収 され ます。 ただ し非常 にまれですが、腫 れが続 く場合 は治療 が必要 となる事 もあ ります。
も し院 内 で異常 が 現 れた場合、近 くの職 員 にす ぐにお伝 え下 さい。帰宅後生 じた場合 は、 当院 に ご連絡下 さい。
(0954-43-1120 放射線科読影室 また は救急外来 )も し副作用 が生 じた場合 は、最善 の処置 を と らせて頂 きます。
それで は、下 の質問 の なかで、 あなたが相 当す る項 目の□ にV節 をつ けて くだ さい。
なお太字項 目 に該 当す る場合 は、外来 での造影 MRIは 通常施行致 しません。 ご了承下 さい。 また以下 の項 目で署名後
に変更 が あ った場合 は、検査前 に検査担 当者 にお伝 え くだ さい。
1)現 在喘息や ア レルギーの病気 があ る、 または以前 そ ういわれた経験 はあ りますか ?
□ ない 。□ あ る * ⇒ あ る場合 は下 の項 目か ら選 び○ でか こんで下 さい。 (時 期 :
年 ごろ)
ぜんそ く (現 在治療中、 または 2年 以内 の発作歴 がある場合 です)。 ア トピー (病 院 での診断)・ 食物 ア レルギー・
)。
そ の他 (
)
花粉症・ 飲 み薬 や注射薬 の ア レルギー (薬 品名 :
2)今 まで に、注射す る造影剤 を使 った検査 を受 けた ことはあ りますか ?
□ ない 。□ あ る ⇒ あ る場合 は、下か ら選んで○でか こんで下 さい。 (検 査時期
年 ごろ)
MRI・ CT・ 血管造影 や心臓 の カテーテ ル検査・ 腎臓 の検査 。その他 (
)
3)上 の 2)で 、あ る と した方 の みお答 え下 さい。 その とき副作用 はあ りませんで したか ?
)
□ な い 。□ある ⇒ それ はどんな症 状 で したか ?(
4)け いれん 。てんかん が、現在 でやす い状態 ですか ?
□ ない 。□でやす い
5)急 性 や慢性 の腎不全 と診断 されて い ますか ? また透析治療 を受 けて いますか ?
□ ない 。□ある
☆重度 の1隈 性 腎不全や透析 中、急性 腎不全がある場合 は、造影 MRIは で きません。
6)妊 娠 の可能性 が あ る、 または現在授乳 中 ですか ?
□ な い 。□ある
妊娠 中 は造 影 MRIは 施行 で きません。授乳 中 の場合 は、検査後 24時 間 の哺乳 中止後、 一 度搾乳 し捨 ててか ら哺乳
して下 さ い。
:
上記説 明 を ご理 解頂 いた上 で、以下 の文 に同意頂 けたな らば、下 の署名欄 に ご記入 くだ さい。
。私 は MRI検 査 の造影剤 につ いて上記説明 を うけ、造影険査 を うける事 に同意 します。
。また緊急的処置 が必 要 とな った場合 には、適切 な処 置 を受 ける事 に同意 します。
(検 査直前 で も、造影 を しない MRI検 査 に変更 で きます。その場合 は検査 の前 に職員 にお伝 え下 さい。
)
患者氏名
代諾者氏名
:
署名 日時
:
続柄
:
:(
年
月
日

生活あんしんサービスFAQ Q．生活あんしんプランとは何ですか？ A

必要性と役割 （PDF 57kbyte）

指導の際にしてほしくないこと

議長挨拶 [PDFファイル／41KB]

卒業レポート 一例

小型特殊多機能消防自動車