饂離酪 嬉野医療センター 検査予約申込書 (紹 介先 ) 平成 独立行政法人国立病院機構 嬉 野 医 療 セ ンタ ー 日 医療機関名 (ス タンプ可) 外来検査担当医師 宛 所 第一希望 第二希望 月 日 ( ) 月 日 ( ) 第二希望 月 日 ( ) 在 地 TEL/FAX 時 時 時 ・ 検 査 の 希望 日時 科 フ リガ ナ 生年月 日 患者氏名 医師名 明 。大 ・ 昭 ・ 平 年 T 一 住 年 (紹 介元 ) 月 日 男・ 女 ( 歳) TEL 所 ) ( 紹介 目的 臨床診 断・ 検査の主眼点 。既往歴 依頼 される検査の□ にγ印 をつけて下さい。 【検 査 項 目 ① 検査 の画像 に関 し、以下 のいずれかを選 んで下 さい。 □ CDと フィルム 両方 でのお渡 し □ CDで のお渡 し ロ フィルムでのお渡 し ② 検査種類 ・C T□ ・ MRI□ ・R □ 副鼻腔 脳 □ 胸部 □ 腹部 □ CTア ンギオ 部位 ( 頭部 □ 眼筒 □ 骨盤腔 I□ □ 頭部 十MRA □ 頭頚部 □ 胸部 □ 胸椎 □ 頸椎 □ その他 骨 ・ 超 音 波 □ 腹部 ③ CT・ MRIで の造影希望 □ 中耳 □ 骨盤腔 □ 後頭蓋高 □ 腹部 □ 後腹膜 □ 腰椎 □ その他 ) ( ( ) ) □ 頚部 (甲 状腺) : □ 頭頚部 □ 上腹部 ∼骨盤腔 その他 ( )□ 無□ ・ □ 乳腺 有□ ④ MRI・ 造影A/1RI。 造影CTの 場合、以下の説明同意書を必ず予約時、申込書と共にFAXし て下さい。 ・ MR I→ ・ 造影MRI→ ・ 造 影 CT→ MRIの 説 明同意 書 MRIの 説 明 同意書 十 A/1RI用 造影 剤 の説 明 同意書 CT用 造 影 剤 の説 明 同意 書 ※ MRI検 査を依頼される際は、MRI検 査が禁忌となる治療を受けていないか、ご確認下さい。また喘息 や、同種造影剤でのアレルギー歴がある患者様では、造影剤での検査 は原則禁忌 とな ります。 慢性腎不全 の 4期 。5期 、人工透析中、急性腎不全の患者様では、腎性全身性線維症 (NSF)と 呼ばれ る重 い副作用が生 じる可能性があり、造影MRIは 禁忌 とな ります。 詳 しくは、配布 してある説明 。同意書の裏表紙を参照 して下 さい。 FAXで の検査申し込みのご案内 i FAX番 号 地域医療連携室 (予 約専用) 0120-473-489 i >予 約受付時間:平 日8:30∼ 17:00(星 令 □ に基 ザ誓箋) 奄胤 撲盾 尋皆F嵩 密勤ま 覆目 才 : 医療機 関名 依頼医名 : 韓・室 日 ∞艦 圭日 主 思 様 患者氏名 同 MRI検 査 の説 明 ンター提出用 ご依頼施 設 (男 ・ 女 ) 検査予定 日時 : : 年 日 月 MRIの 磁石や電波 は、普通人体 への影響 はあ りません。人工 関節 に関 して も通常 は検査可能 です。 ただ し磁 石 につ く金属 (磁 性体 )は 影響 を受 けます。 そ のため 以下 の四角枠 内 の項 目に該 当す る と、基本 的 に MRl は禁 忌 とな ります。 なお、脳動脈瘤 の 手術 や脳 室 ドレナ ー ジな ど頭部 の手術 を受 けられた ことが ある患者 さんや、 そ の他 の不明な点 に関 しては、 当院放射線科読影 室 にご確認 くださ い。 (0954‐ 43‐ 1120 内線 268) ☆ また、妊娠 また はその可能性 が あ る場合や、閉所恐怖症 の場合 は、緊急・ 重症症例 の場合 のみ施 行 いた します。 心臓 ペ ースメー カ ーや除細動器、脊髄 に神経刺激装置、耳 に人工 内耳 を埋 め込 む治療 を 受 けて い ますか ? また、最 近 2週 間以 内 に体 内 に金 属 ス テ ン トを挿入す る治療 を受 けて い ますか ? ( はい 。 いいえ ) はい、 の方 は ( )の 中 に治療 の種類 と受 けた時期 を御記入下 さ い ( : 年前 ) ◎ ◎ 今 まで に 目や眼高 内、 その他体 内 に金属 の異物 が あるといわれた ことはあ ります か ? ( はい 。 い いえ の の は い、 方 は( )の 中 に、 そ 種 類・ 場 所 と時期 を御 記入下 さ い ! (種 類 ・ 部 位 : ) 年前 ) ◎入れ墨や アー トメイク (眉 墨)を した り、 マスカラを塗 っていますか ? ( 1ま い 。 ( はい 。 ◎ ニ トログ リセ リンの貼 り薬 1巳 ヽ 臓 の薬)や 、 コンタク トレンズを して いますか ? ※ マスカラや ニ トログ リセ リン等 の貼 り薬・ コンタク トレンズ は、検査前 に必ずはず して ください。 。 はい ( ◎妊婦、 または妊娠 されて い る可能性 はありますか ? ( 1ま い 。 ◎閉所恐怖症 など、狭 いところが非常 に苦手 だ った りしますか ? いいえ いいえ いいえ いいえ MRl検 査前 の準備 次 の もの は、危険 または故 障 した り、検査 に影響 した りす ることがあ ります。検査前 に必ず取 り外 して くだ さい。 ○金属類 ……… 時計、携帯電話、 メガネ、補聴器、 ライ ター、鍵、 アクセサ リー、 ヘ ア ピン、 エ レキバ ン、 硬貨等 ○磁気 カ ー ド… キ ャッシュカー ド、 ク レジ ッ トカ ー ド、 テ レホ ンカ ー ド、定期券等 ○ その他 ……… はずれ る義歯、義 眼、 カイ ロ、 マス カ ラ、 ニ トロ グ リセ リンの貼 り薬、 コ ンタク トレ ンズ、 金属 の付 いた下着 時 テレホンカー ド キャッシュカード 計 メガネ 6勧 磁気治療装置 財布・ 硬貨 ネックレス 以上 の説明 について十分 ご理解 いただ き、上記 の項 目に該当す る事項 がな く、検査 に同意 される場合 は 以下 に署名 をお願 い します。 患 者 氏 名 代諾者氏名 : 署名 日時 : 続 柄 : :( 年 月 日 ) ) ①嬉野医療センター提出用 ヨー ド系造影検査 の説明・ 同意書 (CT・ 血管造影 な ど) 患者様 の お名前 殿 : 医療機関名 :. 検査予定 日時 年 : 先生 のお名前 日 : 【造影剤検査 問診表】相 当す る項 目の □ にtミ をつ けて下 さい。太宇項 目該 当者 は外来 で の造影検査 は基 本 的 に行 っ て お りません。該 当す る場合 は、嬉野 医療 セ ンター放射線科 医師 に ご相談下 さい。 また署 名後 に以下 の項 目 に変更 が あ った場合 は、検査前 に検査担 当者 にお伝 え下 さい。 1)現 在、喘息 ア レルギーの病気 にかか って い る、 またはかか った経験 はあ りますか ? 年 ごろ) □ ない □ ある ⇒ あ る場合 は下 の項 目か ら選 び、○ でか こんで下 さい。 (時 期 : 。 ぜ んそ く (2年 以 内 の発作有 り また は 喘息 の 治療 中 の場合 は禁忌 とな ります )・ 左記 に該 当 しな い喘息 の既往・ ア トピー・ 食物 ア レルギ ー・ 花粉症 。その他 のア レルギー ( )、 造影剤 や注射薬 のア レルギー 2)今 までに、注射す る造影剤 を使 った検査 を受 けた ことはあ りますか ? □ な い □ あ り ⇒ ある場合 は、下 に くわ しく記入 して くだ さ い。 (検 査 の時期 CT・ 血管造影 や心 臓 のカテーテル検査・ 腎臓 の検査 。MRI。 その他 ( ) 3)上 の 2)で 、 あ り と した方 のみお答 え下 さい。 その とき副作用 はあ りま したか ? : 年 ごろ) ) □あ り * ⇒ それ はどん な症状 で したか ? ⇒ ( ロ ロ ーゼ 4)重 症 の 腎不全・ 心 不 全 や甲状腺 ク リ 、 マク グ ブ リン血症・ 多発性 骨髄腫・ 褐色細胞腫・ テタ ニー な どの 病気 が あるといわれた り、 ヨー ドア レル ギ ーが あ るといわれた ことが あ りますか ? □ ない □ない □ある* 5)経 口糖尿病治療薬 (ビ グアナイ ド系 i塩 酸 メ トホル ミン、塩酸 ブホル ミン)や βブロッカーを現在内服 して いますか ? □ して い な い □ して い る * 使用 して いる場合 は薬剤名 ビグアナイ ド系経 口糖 尿病治療薬 は、 腎障害 を起 こす可能性 が あ り、造影検査前 1回 お よび検査後 48時 間 の投与 : 中止 が必 要 です。 β ブ ロ ッカ ー :造 影検査 は問題 な く施行 で きます 。 GJ作 用対応 時 の手順確認用 です。) 今 回、 あなたが受 け られ るX線 検 査 で は、『 ヨー ド系造影剤』 を使 った検査 を行 い ます。 この検査 はあなた の病気 の 有無 。病気 の状態 につ いて、 くわ しい情報 が得 られ る有 用 な検査 で す。 注射 をす ると体 が 熱 くな ります が 、 それ は検 査後 す ぐよ くな るので心配 あ りません。 しか し、 この薬 によ り副作用 が生 じる場合 が あ ります。Iヒ 較 的多 い症状 は、発疹・ 吐 き気 ですが、 まれ に治療 を必 とす る重 い副作用 (呼 吸困難 。腎機能 障害・ 血圧低下・ シ ョック等 )が 起 こることがあ ります。重 い症状 の発生率 要 は2500人 に 1人 といわれて い ます 。 また、病気 の状態 や体質 によ って は、約 20∼ 50万 人 に 1人 の確率 で死亡 す る場合 もあ るとされて い ます。 さ らに、前 回副作用 が起 きなか った造 影剤 で も、 ご くまれ に副作用 が生 じる場合 が あ ります。 なお、 ヨー ド系造影剤 によ り副作用 が生 じた経験 や、治療 中 の 喘息 や強 いア レルギー症状 をお持 ち の方 は、上記副 作用 の発生率 が 5∼ 10倍 程度高 くな るとされて い ます。 花粉症 や食 物 の ア レルギ ー をお持 ち の方 は、発 生率 が 2倍 程 度高 くな るとい う報告 もあ ります。 また上 記副作用 は、 その80%以 上 が注 射後 10分 以 内 に発症す るとされて い ます。 また、 注射後 6時 間 ∼ 数 日後 の期 間 に も副作用が生 じることが まれ にあ ります。 どち らの場合 も、 も し気 にかか ることが あれば、受診 中 の診療科 また は放射線科受付 な どの 医療 ス タ ッフに ご連絡 くだ さい。 なお基 本 的 に検査終了後、 結果 をお渡 しす る際 に副作用 が な いか確認 させて い ただ きます。帰宅後 ど うして も気 になる症 状 が あ る場合 は、 まず当 院 に御連絡下 さい。 (0954431120 放射線科読影室 または救急外来) 以上、本検査 で使用す る造 影剤 は十分 に安全 な薬 と考 え られ ますが 、副作用 は絶対 に起 きな い とい う薬剤 で はな い 点、 あ らか じめ ご了解下 さ い。 もちろん副作用が生 じた場合 は、速 やか に適 切 な治療 を施 行 させて頂 きます。 それで は、上記説 明 を ご理 解頂 いた上 で、以下 に同意頂 ければ、下 に署名 して くだ さい。 私 は、 ヨー ド系造影検査 につ いて上 記説 明 を うけ、造影検査を うける ことに同意 します。 また緊急的処置が必要 とな った場合 には、適切 な処置 を受 けることに同意 します。 年 月 日 患 者氏名 : 代諾者氏名 : 続柄 なお署名後 も、検査 は中止 で きます。 その場合 は、主治医 または放射線科 に ご連絡下 さい。 ( ) ①嬉野医療セ ンター提出用 MRI用 造影剤使用 の説明・ 同意書 患者氏名 医療機 関名 才 (男 ・ 女 ) 様 : 依頼医名 : ご依頼施設用同意書 : 検査予定 日時 年 : 重度 の 腎不全 。人工透析 中 の方、急性 腎不全 で治療 中 の方 は、造影剤 による合併症 の危 険性 が 高 く、造影 MRIは 行 え ません。妊娠 中 も造影 MRlは 施行 で きません。 それ らに該 当す る場 合 は、 あ らか じめかか りつ けの 先生 にお伝 え く ださい。 今 回実施 す る MR検 査 は、 “ガ ドリニ ウ ム造影剤 "と い う薬剤 を注 射 して検査 を行 う予定 です。 病気 の有無 やそ の 状態 の、 くわ しい情報 がわか る検査 ですが、以下 のよ うな副作用が起 こる場合 が あ ります。 1.軽 い副作用 :吐 き気・ 動悸・ 頭痛・ かゆみ 。発疹 などで、基本的 に治療 を要 しません。 2.重 い副作用 !呼 吸困難、意識 障害、血圧低下 な どです。 このよ うな副作用 の発生 す る確 率 は、1万 人 につ き 1∼ 5人 以下 (0.05%以 下 )で すが 、副作用 の治療 が必 要 なため、入院 が必 要 な場合 もあ ります。 また、後遺症 が 残 る可 能性 もあ ります。 3.現 在喘息 が あ る 。また はそ の既往 が あ る方、 ア トピーな どの強 いア レルギー体質 の方 の場合 は、 これ らの副作用 が 発生 す る確 率 は高 くな ります。 造影剤 は腎臓 か ら排泄 され るため、 腎機能 の悪 い方 で はさ らに悪化 させ る可能性 もあ ります。 また病状 。体質 によ って は、約 100万 人 につ き 1人 の割 合 (00001%)で 、死 亡 す る場合 もあ るとされ て い ます。 さ らに、前 回副作用 が起 きなか った造 影剤 で も、 ご くまれ に副作用 が生 じる場合 が あ ります。 このよ う に、重篤 な副作用 の発生 す る確率 は非常 にまれですが、副作用が絶対 に起 きない検査で はない ことを ご承知下 さ い。 なお造 影剤 を速 く注射 す る場 合 は、血管外 に造 影剤 が もれ る ことが あ ります。 少 しはれて痛 みを伴 った り します が、普通 は 自然 に吸収 され ます。 ただ し非常 にまれですが、腫 れが続 く場合 は治療 が必要 となる事 もあ ります。 も し院 内 で異常 が 現 れた場合、近 くの職 員 にす ぐにお伝 え下 さい。帰宅後生 じた場合 は、 当院 に ご連絡下 さい。 (0954-43-1120 放射線科読影室 また は救急外来 )も し副作用 が生 じた場合 は、最善 の処置 を と らせて頂 きます。 それで は、下 の質問 の なかで、 あなたが相 当す る項 目の□ にV節 をつ けて くだ さい。 なお太字項 目 に該 当す る場合 は、外来 での造影 MRIは 通常施行致 しません。 ご了承下 さい。 また以下 の項 目で署名後 に変更 が あ った場合 は、検査前 に検査担 当者 にお伝 え くだ さい。 1)現 在喘息や ア レルギーの病気 があ る、 または以前 そ ういわれた経験 はあ りますか ? □ ない 。□ あ る * ⇒ あ る場合 は下 の項 目か ら選 び○ でか こんで下 さい。 (時 期 : 年 ごろ) ぜんそ く (現 在治療中、 または 2年 以内 の発作歴 がある場合 です)。 ア トピー (病 院 での診断)・ 食物 ア レルギー・ )。 そ の他 ( ) 花粉症・ 飲 み薬 や注射薬 の ア レルギー (薬 品名 : 2)今 まで に、注射す る造影剤 を使 った検査 を受 けた ことはあ りますか ? □ ない 。□ あ る ⇒ あ る場合 は、下か ら選んで○でか こんで下 さい。 (検 査時期 年 ごろ) MRI・ CT・ 血管造影 や心臓 の カテーテ ル検査・ 腎臓 の検査 。その他 ( ) 3)上 の 2)で 、あ る と した方 の みお答 え下 さい。 その とき副作用 はあ りませんで したか ? ) □ な い 。□ある ⇒ それ はどんな症 状 で したか ?( 4)け いれん 。てんかん が、現在 でやす い状態 ですか ? □ ない 。□でやす い 5)急 性 や慢性 の腎不全 と診断 されて い ますか ? また透析治療 を受 けて いますか ? □ ない 。□ある ☆重度 の1隈 性 腎不全や透析 中、急性 腎不全がある場合 は、造影 MRIは で きません。 6)妊 娠 の可能性 が あ る、 または現在授乳 中 ですか ? □ な い 。□ある 妊娠 中 は造 影 MRIは 施行 で きません。授乳 中 の場合 は、検査後 24時 間 の哺乳 中止後、 一 度搾乳 し捨 ててか ら哺乳 して下 さ い。 : 上記説 明 を ご理 解頂 いた上 で、以下 の文 に同意頂 けたな らば、下 の署名欄 に ご記入 くだ さい。 。私 は MRI検 査 の造影剤 につ いて上記説明 を うけ、造影険査 を うける事 に同意 します。 。また緊急的処置 が必 要 とな った場合 には、適切 な処 置 を受 ける事 に同意 します。 (検 査直前 で も、造影 を しない MRI検 査 に変更 で きます。その場合 は検査 の前 に職員 にお伝 え下 さい。 ) 患者氏名 代諾者氏名 : 署名 日時 : 続柄 : :( 年 月 日
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