食品衛生責任者養成講習会申込書

食品衛生責任者養成講習会申込書
年　月　日
公益社団法人千葉市食品衛生協会会長　殿
受講者記入欄　※下記の記入事項が公的資格の記載事項となります。修了証の修正
には、手数料が別途必要となります。正しくご記入ください。
平成　年　月　日開催
受講日
現住所
シ　メ　イ
(正確にご記入下さい)
氏　名
生年月日
昭和・平成　年　月　日生
電話番号（　）
営業所
屋　号
所在地
電話番号（　）
上記のとおり申し込みいたします。
ＦＡＸによる申し込みの場合
電　話（　）
協会と送受信可能な連絡先を
ご担当者
ご記入下さい
ＦＡＸ（　）
協会記入欄
受付専用ＦＡＸ
問合せ電話番号
０４３（２４３）２８８７
０４３（２４３）２３８５
※印欄は、協会記入欄ですので記入しないで下さい
※受講日
※受付番号
※受付担当
※当協会からのＦＡＸ返信と電話連絡をもって受付完了といたします。
※ＦＡＸによる申し込みの方は、講習会当日この用紙を受付にてご提示下さい。

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