受理番号 ENTRANCE PLEDGE 入門誓約書 I,the undersigned,upon being permitted to your dojo,will obey the rules of your dojo,will endeavor to conduct myself in a manner befitting a student even in my daily life,and shall never do anything to bring disgrace upon the dojo. 私儀今般貴道場に入門許可されました上は貴道場の規定を遵守し、平素の生活に於いても修行生として恥ずかしくない行動につとめ、絶対に道場名を傷つけるようなことは致しません。 I hereby swear that I shall faithfully fulfill my duty. ここに忠実に自己の本分を守ることを誓います。 Name：（ふりがな） Seal/Signature: 入門者氏名印 Date of Birth: 生年月日 Photo 写真 Age: 年月日 Permanent residence: 満歳たて 4cm×よこ 3cm 都道本籍地府県 Current address: 〒現住所 Telephone: 電話番号 Occupation（if a student write the name of your school and grade）職業（学生は学校名・学年を記入） Joining date: 20 入門日年月日 Motivation 入門動機 Your Health: 健康状態について（過去の病気・持病等） Guardians Name/Relationship: Signature 保護者氏名続柄印 How did you come to join the dojo? 当道場を何で 1. 新聞 Newspapers 2. 広告 Advertisements 3. 雑誌 Magazines 知りましたか 4. テレビ / ラジオ TV/Radio 5. 紹介 Personal Introduction 6. インターネット PC 7. 看板 signboard 8. その他 Other（） Weight: Height: 身長 cm 体重 Bloodtype: kg 血液型 NPO WORLD KARATE ORGANIZATION SHINKYOKUSHINKAI Hyogo Center Branch Branch Chief：Kazuhito Yamada NPO 法人全世界空手道連盟新極真会兵庫中央支部支部長山田一仁型