受験票写真票 - 独立行政法人国立高等専門学校機構

様式 2（表）
受験票
受験番号
（記入しないこと）
2016 年度国立高等専門学校第 3 学年編入学試験（外国人対象）
Family Name
フリガナ
氏　名
＊
First Name
Middle Name
＊
写　真
縦４㎝×横３㎝
＊
・写真は、出願前 3 ヶ月
以内に撮影した正面、
上半身、帽子なしのも
のとしてください。
（ローマ字）
２０１6 年　１月 7 日（木）　10 時～
面接日時
会　場
集合時間は別途「受験上の注意」により案内します。
・眼鏡を使用する者は、
着用した写真としてくだ
さい。
国立高等専門学校機構本部
・写真の裏面に氏名を記
入して、のりではってく
ださい。
（東京都千代田区一ツ橋２−１−２学術総合センター内）
撮影日 ( 西暦 ) ：年　月
＊綴りはパスポートの表記と同一にすること。
（切り離さないでください。）
写真票
受験番号
（記入しないこと）
2016 年度国立高等専門学校第 3 学年編入学試験（外国人対象）
Family Name
フリガナ
氏　名
＊
First Name
Middle Name
＊
写　真
縦４㎝×横３㎝
＊
（ローマ字）
・写真は、出願前 3 ヶ月
以内に撮影した正面、
上半身、帽子なしのも
のとしてください。
＊綴りはパスポートの表記と同一にすること。
・眼鏡を使用する者は、
着用した写真としてくだ
さい。
・写真の裏面に氏名を記
入して、のりではってく
ださい。
撮影日 ( 西暦 ) ：年　月
店
銀行
( 取扱店 )
上記のとおり振込いたしましたから
ご通知申し上げます。
依頼人
( 備考 )
おところ
おなまえ
出納済印
（取扱店→依頼人→高専機構）　台紙はり付け用
様
独立行政法人国立高等専門学校機構本部
出納命令役事務局長
様
受取人
前　田　俊　夫
銀行　みずほ　東京営業部
先方銀行
円
千
1 6 5 0 0
百万
金　額
平成　年　月　日
受　付　証　明　書
高専機構所定の検定料振込依頼書に
より、金融機関で「検定料（16,500 円）」
を払い込み、取扱銀行出納済印を押し
た「受付証明書」を、下の欄に、しっ
かりとはりつけてください。
検定料「受付証明書」
はり付け票
（切り離さないでください。）
様式 2（裏）
注　意　事　項　等
１　「受験票」は、入学手続のときにも必要となるので、大切に保管して下さい。
２　面接会場の案内図
所在地：東京都千代田区一ツ橋 2 － 1 － 2　学術総合センター
（東京メトロ半蔵門線、都営地下鉄三田線、都営地下鉄新宿線：
「神保町」駅下車　A8 出口から徒歩 3 分）
（東京メトロ東西線：「竹橋」駅下車　1B 出口から徒歩 4 分）
案内図：
至水道橋
靖国通り
九段下駅
神保町駅
専
大
前
都営地下鉄新宿線
小学館
目
白
通
り
学術総合
センター
一ツ橋
如水会館
代
至
ン
イ
山
ー
丸
の
北
至公園
一
ツ白
橋山
通
り
至
神
田
駅
外堀通り
一ツ橋河岸
竹橋 JCT
タ
駿
河
台
下
学士会館
共立講堂
濠
官
都
営
三
田
線
至
須
田
町
高速 4 号線
パレスサイドビル
竹橋駅
地下鉄東西線
皇居
内堀通り
平川門
濠
（切り離さないでください。）
至
神
田
橋

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