（様式第3号）
監護・生計同一に関する申立書
１　別居している児童の氏名等
児童の氏名
続柄
生年月日
住　所
２　別居しなければならない理由及びその期間
３　別居している児童の監護・生計関係の状況
上記のとおり監護し、生計を同じくしていることを申し立てます。
年　月　日
所　属
（申立人）
氏　名
印
福島県教育委員会教育長　様
（注）この申立書は、請求者が子である支給対象となる児童と別居している場合に使用すること。

自身の個人番号に相違ない旨の申立書 平成 年 月 日 住所 氏名 生年月

申 立 書 - 福山市

第6号様式（第5条） 平成 年 月 日 （宛先）野田市長 保 護 者 住 所 野田