自身の個人番号に相違ない旨の申立書 平成 年 月 日 住所 氏名 生年月

自身の個人番号に相違ない旨の申立書
岩手県市町村総合事務組合管理者
殿
下記の個人番号は私の個人番号に相違ありません。
平成
年
月
日
住所
氏名
生年月日
㊞
年
月
日生
記
個人番号
※この申立書は、提示時において、作成した日から6か月以内のものに限る。