2015 年月日（）までに上記にお申し込みください。 5 日以内に受付完了の返信がない場合はポピンズ芦屋支社 TEL：0797-32-2100 までお問い合わせください。託児サービス利用申込書下記の利用条件に同意し、下記の日程で(株)ポピンズの託児サービスの利用を申し込みます。記１．お子様のお熱が 37.5 度以上あるなど、体調不良の場合はお預りできません。お預り中に、事故、災害、突発的な怪我等の緊急対応が必要な事態が発生した場合、(株)ポピンズは、あらかじめ保護者が指定した緊急連絡先に連絡し保護者の指示を仰ぐよう努めるものとし、連絡が取れなかった場合であっても、(株)ポピンズの判断により、お子様の生命、身体の安全を最優先させて最善の措置をとることができるものとします。２．前項の措置については、(株)ポピンズは、軽度の応急手当をお子様に対して行うことができるものとし、それを超える医療行為は医療機関により実施するものとします。(株)ポピンズは、保護者と連絡が取れなかった場合に医療機関に医療行為の実施の許諾をする権利を有するものとします。３．前２項の対応によって、お子様に後遺症等の損害が発生した場合、当社は一切の責任を負わないものとし、措置にかかった費用は、保護者が負担することとします。４．預り中に発生したお子様の身体または所持品に対する損害（自然災害等の不可抗力による損害を含む）については（株）ポピンズの責に帰すべき事由によるものを除き、（株）ポピンズは一切責任を負うものではありません。また、（株）ポピンズの責に帰すべき事由により損害が発生した場合の損害賠償額は、（株）ポピンズの故意または重過失による場合を除き（株）ポピンズが加入する保険（賠償責任保険、傷害保険）から支払われる保険金の範囲内とします。保護者氏名：／携帯電話番号（緊急時連絡先）：受付完了メールの送付先（アドレス）： 11 月 21 日（土）利用希望時間（：～：） 11 月 22 日（日）利用希望時間（：～：） 11 月 23 日（祝・月）利用希望時間（：～：）（フリガナ） □お子様名：（男・女） □託児経験：無 □愛称： □ 排泄：声かけ（要・不要） □年齢：才ヶ月 □平熱度／本日の体温度 □アレルギー：有（具体的に）・無有（保育園・幼稚園・一時預かり・その他）ひとりで（できる・できない）紙おむつ・布おむつトレーニング中・おむつ・パンツ □その他（注意事項）： □好きな遊び／玩具：（フリガナ） □お子様名：（男・女） □託児経験：無 □愛称： □ 排泄：声かけ（要・不要） □年齢：才ヶ月 □平熱度／本日の体温度 □アレルギー：有（具体的に）・無有（保育園・幼稚園・一時預かり・その他）ひとりで（できる・できない）紙おむつ・布おむつトレーニング中・おむつ・パンツ □その他（注意事項）： □好きな遊び／玩具：ご記入いただきました個人情報は本日の託児サービス以外の目的には利用いたしません。 <問合せ先> 株式会社ポピンズ芦屋支社 TEL：0797-32-2100 FAX：0797-38-4381 竹内・西川営業時間平日 9：00～18：00