託児受付用紙

■ 託児受付用紙 ■
北東京生活クラブ生協
月 日( )
まち名
組合員コード
班・戸・デポー
保護者氏名
お子さんの名前
年齢
性別 愛称
男・女
住 所 区
エッコロたすけあい制度・・・加入・未加入
①「排泄」について・・・ひとりで( できる できない )
②「おむつ」について・・・( している していない )
③持ってきたもの・・・( 飲み物 おむつ タオル ティッシュ 着替え おもちゃ その他)
④その他、伝えたいこと・・・以下にご記入ください。
⑤食べ物アレルギーはありますか・・・( ある ない )
⑥その他ありましたら、ご記入ください。
電話番号