■　託児受付用紙　■
北東京生活クラブ生協
月　日(　)
まち名
組合員コード
班・戸・デポー
保護者氏名
お子さんの名前
年齢
性別　愛称
男・女
住　所　区
エッコロたすけあい制度・・・加入・未加入
①「排泄」について・・・ひとりで(　できる　できない　)
②「おむつ」について・・・(　している　していない　)
③持ってきたもの・・・(　飲み物　おむつ　タオル　ティッシュ　着替え　おもちゃ　その他)
④その他、伝えたいこと・・・以下にご記入ください。
⑤食べ物アレルギーはありますか・・・（　ある　ない　）
⑥その他ありましたら、ご記入ください。
電話番号