時間延長サービス（利用・解除・変更）申込書 前日の２０日までに申込書の提出をお願いします。 ２人以上お子様を預けられているご家庭は、お子様 おひとりにつき１枚ずつ提出してください。 岩間保育園長殿 平成 年 保護者氏名 月 日 ㊞ クラス名 園児氏名 次の通り、 年 月 日から 時間延長サービスを ≪ 利用 ： 解除 ☆該当する欄に○を付けてください。 間食の 利 用 時 間 区 分 新規利用 希望 ： 変更 ≫ します。 ≪１０日以内利用≫ 朝 平 日 土 曜 ７：００～７：３０ 午後 １８：３０～１９：００（３０分） 午後 １８：３０～１９：３０（６０分） 朝 変 更 ・ 解 除 現在 変更・解除後 ７：００～７：３０ ≪１１日以上利用≫ ☆該当する欄に○を付けてください。 間食の 利 用 時 間 区 分 新規利用 希望 朝 平 日 土 曜 ７：００～７：３０ 午後 １８：３０～１９：００（３０分） 午後 １８：３０～１９：３０（６０分） 朝 変 更 ・ 解 除 現在 変更・解除後 ７：００～７：３０ ☆延長保育の利用申請書を提出された後は、解除申請書を提出されるまで、継続利用とします。 上記の時間延長サービスを年間で利用する予定の月に○を付けてください。 ※下記は目安です。変更・解除の際には新たな申請書を提出していただきます。 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 １枚目の希望をもとに、下記の表から、該当する欄（黄色い部分）に○をつけてください。 クラス名 児童氏名 被保護世帯・市民税非課税世帯（Ａ・Ｂ階層） 利用児童数 月１１日以上利用 第１子 第２子 利用 時間 朝 延 長 ３０分 （７時～ ７時３０分） 利用料 （月額/単位：円） 第３子 月１０日以内利用 第１子 第２子 第３子 850 420 80 420 210 40 0 0 0 0 0 0 徴収額 850 420 80 420 210 40 間食代 1,250 1,250 1,250 620 620 620 ６０分 徴収額 （１８時３０分 ～１９時３０分）軽食代 1,700 840 160 840 420 80 3,750 3,750 3,750 1,870 1,870 1,870 ３０分 （１８時３０分 ～１９時） 夕 延 長 この利用料等は被保護世帯・市民税非課税世帯用です。（それ以外の世帯から５０％減免） 料金に端数を生じる場合は、１０円未満切り捨てのこと。 （Ｃ・Ｄ階層） （月額/単位：円） 利用児童数 月１１日以上利用 第１子 第２子 利用 時間 第３子 月１０日以内利用 第１子 第２子 第３子 ３０分 朝 延 長 夕 延 長 利用料 （７時～ ７時３０分） 1,700 850 170 850 420 80 0 0 0 0 0 0 ３０分 （１８時３０分 ～１９時） 徴収額 1,700 850 170 850 420 80 間食代 2,500 2,500 2,500 1,250 1,250 1,250 ６０分 （１８時３０分 徴収額 3,400 1,700 340 1,700 840 160 ～１９時３０分） 軽食代 7,500 7,500 7,500 3,750 3,750 3,750 この利用料等は被保護世帯・市民税非課税世帯を除きます。 料金に端数を生じる場合は、１０円未満切り捨てのこと。
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