⑦ 事由発生証明書兼請求書延長保育年月日（）時～時円

⑦
事由発生証明書兼請求書
記入日
年
月
日エッコロ事務局行き
延長保育
下記
事由発生証明内容により、給付請求します。
依頼者氏名
地区
組合員コード
事由事項
証明内容
発生日時
年
領
収
℡
月
日（
）
時
～
時
給付金額（延長保育費用）
書
円
貼
付
活動内容
箇
所
上記の事由発生を証明致します
保育園・幼稚園
証明欄
印
◎ 活動のための保育園・幼稚園の延長保育費用をエッコロ制度から給付します。
◎
延長保育費用の領収書を貼付箇所に貼り付けて、発生日時、給付金額、活動内容を記入してくださ
い。領収書がない場合は、事由事項、証明内容を記載し、保育園・幼稚園
証明欄に、署名・捺印を
お願いします。
◎ 事由発生を証明するため、主催者の署名・捺印をお願いします。
上記内容を証明します。
（主催者）
氏名
印
◎ 給付金は、審査後、消費材利用代金より相殺します。
事務局記入欄
受付日
審査要不要
年
月
必要
日
担当者
不必要

Download Report