様式第 50 号
部 分 払 金 請 求 書
平成
年
月
日
（あて先）西尾市長
受注者 住
所
(所在地)
氏名
印
名称及び
代表者氏名
下記のとおり、第
回部分払金を請求いたします。
億
千
百
十
金
記
工
事
名
路 線 等 の 名 称
工
事
場
所
契約締結年月日
平成
契
金
約
金
額
受 領 済 額 内 訳
年
裏面のとおり
月
日
円
万
千
百
十
円
第
回
部分払金
円
平成
年
月
日
第
回
部分払金
円
平成
年
月
日
第
回
部分払金
円
平成
年
月
日
第
回
部分払金
円
平成
年
月
日
第
回
部分払金
円
平成
年
月
日
計
円