別記様式第１号 只見町キャラクター使用申請書 年 月 日 只見町長 目黒 吉久 様 住 所 (法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地) 氏 名 印 (法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名) 次のとおり、只見町のキャラクターを使用したいので申請します。 使用目的 使用方法又は製作方法 使用期間 自 年 月 日 至 年 月 日 使用媒体及び数量 担当者名： 連絡先 電話番号： ＦＡＸ： E-MAIL： ※販売目的の場合、以下について記載。 商品の名称 販売小売予定価格（税込） 円 販売場所 （当てはまる番号に○をつ けて販売場所を詳しく記載 １只見町内 ２町外 （ ） してください。 ） 添付書類：商品の見本（見本が添付できない場合、写真や印刷原稿等） ※町処理欄 受付日 ３その他 整理番号 別記様式第２号 只見町キャラクター使用（変更）承認通知書 年 月 日 様 只見町長 目黒 吉久 年 月 日付けで申請のあった只見町のキャラクターの使用について、 次のとおり承認します。 商品の名称 使用目的 使用方法又は製作方法 使用期間 使用媒体及び数量 ※町処理欄 受付日 印 整理番号 別記様式第３号 只見町キャラクター使用不承認通知書 年 月 日 様 只見町長 目黒 吉久 年 月 日付けで申請のあった只見町のキャラクターの使用について、 次の理由により不承認とします。 理 由 ※町処理欄 受付日 印 整理番号 別記様式第４号 只見町キャラクター使用期間更新承認申請書 年 月 日 只見町長 目黒 吉久 様 住 所 (法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地) 氏 名 印 (法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名) 年 月 日付けで承認を受けた只見町のキャラクターの使用について使用 期間を更新したいので下記のとおり申請します。 商品の名称 使用目的 使用方法又は製作方法 使用期間 自 年 月 日 至 年 月 日 使用媒体及び数量 担当者名： 連絡先 電話番号： ＦＡＸ： E-MAIL： 添付書類：現在町から承認を受けて使用している見本を添付してください。 ※町処理欄 受付日 整理番号 別記様式第５号 只見町キャラクター使用変更承認申請書 年 月 日 只見町長 目黒 吉久 様 住 所 (法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地) 氏 名 印 (法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名) 年 月 日付けで承認を受けましたキャラクターの使用について、下記のとおり 変更したいので申請します。 変更事項 変更前 変更後 変更内容 ※町処理欄 受付日 整理番号 別記様式第６号 只見町キャラクター使用承認取消通知書 年 月 日 様 只見町長 目黒 吉久 年 月 日付けで承認した只見町のキャラクターの使用について、次 の理由により使用承認を取り消します。 理 由 ※町処理欄 受付日 印 整理番号
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