誤嚥性肺炎について

誤嚥性肺炎について
2015年10月
国立病院機構
呼吸器内科
誤嚥性肺炎の概要と要因
誤嚥性肺炎と嚥下機能について
誤嚥性肺炎の予防法
誤嚥性肺炎Ｑ＆Ａ
日本人の死因（2013年)
薬剤耐性菌
誤嚥性肺炎
その他
26.1%
悪性新生物
28.8%
自殺
2.1%
心疾患
15.5%
不慮の事故
3.1%
老衰
5.5%
脳血管疾患
9.3%
肺炎
9.7%
厚労省平成25年人口動態統計月報年計（概数）の概況
肺炎の好発年齢
すべての世代が肺炎になるが、亡くなるのは 65才以上が95％
高齢者の肺炎の特徴
誤嚥なし
誤嚥あり
80代の肺炎の8割
は
誤嚥性肺炎
Teramoto S, et al. Journal of American Geriatrics Society. 2008
ごえんせいはいえん
誤嚥性肺炎
食べ物を飲み込む動作：「嚥下（えんげ）」
嚥下障害により食べ物が
誤って気管に入ること：「誤嚥」
誤嚥性肺炎に
関わる要因は？
①食事の内容や介助法
②嚥下機能の低下
声帯
③咳反射の低下
④口腔内の雑菌が多い
⑤低栄養による免疫低下
患者さんごとに誤嚥の原因は異なる！
経口摂取できない原因
 摂食障害：認知・捕食・咀嚼の低下
 嚥下障害：嚥下反射の低下
◎認知：認知症・薬剤・せん妄で障害される
◎捕食：脳梗塞・神経筋疾患で障害される
◎咀嚼：歯や義歯の不具合で障害される
どんな症状があれば
嚥下障害を疑うか？
◎唾液貯留
◎口腔内汚染
◎ムセ
◎食べ物がおりていかない
◎さ声（唾液の貯留による）
ムセがない患者では
誤嚥はない？
睡眠中に、口腔内の唾液などを
むせずに誤嚥して、肺炎が発症することも多い
食事や飲水で
むせる
誤嚥性肺炎の罹患
（経口開始後の発熱）
嚥下困難の訴え
問診、診察、血液検査、胸部X線写真（またはCT)
聖隷式嚥下質問紙
A
項目なし
経過観察
A 項目あり、A 項目なしでも明らかに疑わしい
反復唾液嚥下テスト
改訂水飲みテスト
異常なし
経過観察
異常あり
原因を考える
薬剤、せん妄、昼夜逆転
脳血管障害の偶発 etc
原因不明
原因疾患の治療困
難
嚥下障害の専門家へ
嚥下造影検査
嚥下内視鏡検査
嚥下リハビリテーション
図●嚥下障害への対応のフローチャート
原因が明らか
原因への対応
原因疾患の治療
改善なし
 患者さんごとに
問題点を評価する！
嚥下障害の診断法
◎スクリーニングテスト
水飲みテスト
反復唾液嚥下テスト
質問紙法
◎嚥下機能検査
◎3点以下が異常
質問紙法
表●聖隷式嚥下質問紙
Ａに該当する場合には
誤嚥あり
あなたの嚥下（飲み込み、食べ物を口から食べて胃まで運ぶこと）の状態についていくつかの質問をいたします。
ここ２，３年のことについてお答えください。
いずれも大切な症状ですので、よく読んでA,B,Cのいずれかに丸をつけて下さい。
１．肺炎と診断されたことがありますか？
A.繰り返す
B.一度だけ
C.なし
２．やせてきましたか？
A.明らかに
B.わずかに
C.なし
３．物が飲み込みにくいと感じることがありますか？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
４．食事中にむせることがありますか？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
５．お茶を飲むときにむせることがありますか？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
６．食事中や食後、それ以外の時にものどがゴロゴロ（痰が絡んだ
感じ）することがありますか？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
７．のどに食べ物が残る感じがすることがありますか？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
８．食べるのが遅くなりましたか？
A.たいへん
B.わずかに
C.なし
９．硬いものが食べにくくなりましたか？
A.たいへん
B.わずかに
C.なし
10．口から食べ物がこぼれることがありますか？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
11．口の中に食べ物が残ることがありますか？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
12．食べ物や酸っぱい液が胃からのどに戻ってくることがあります
か？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
13．胸に食べ物が残ったり、つまった感じがすることがありまか？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
14．夜、咳でねむれなかったり目覚めたりすることがありますか？
A.しばしば
B.ときどき
C.なし
15．声がかすれてきましたか？（がらがら声、かすれ声など）
A.たいへん
B.わずかに
C.なし
嚥下機能検査
患者毎に体位や食物形態に合わせた
嚥下機能を評価できる
表●嚥下造影検査と嚥下内視鏡検査の特徴
嚥下造影検査
嚥下内視鏡検査
被曝
あり
なし
機動性
透視室への移動が必要
ベッドサイドで可能
合併症・リスク
・被曝
・造影剤の誤嚥
・内視鏡の挿入による痛み
・鼻出血・喉頭痙攣・迷走神経反射
検査食
造影剤を添加した検査食を作製しなければな
らない
実際に摂取している食品、水分、内
服薬で検査可能
観察しやすい項目
・口腔準備期、口腔期、咽頭期、食道期に
おける食塊の移動や残留
・舌運動、咀嚼運動、咽頭収縮、喉頭拳上、
喉頭蓋の反転、食道入口部の開大
咽喉頭粘膜の性状、咽喉頭感覚、軟
口蓋の動き、声帯の動き、唾液の貯
留や喉頭侵入の有無
観察しにくい項目
咽喉頭粘膜の性状、咽喉頭感覚の低下、声帯
麻痺の有無、唾液貯留や喉頭侵入の有無
・口腔準備期、口腔期、食道期
・舌運動、咀嚼運動、咽頭収縮、
喉頭拳上、喉頭蓋の反転、食道
入口部の開大
嚥下造影検査
表１●検査食の種類と特徴
検査食
特徴・組成
希釈バリウム液
原液は粘度が高いが、40%くらいに希釈すると水や汁物と同等の
粘度となる。誤嚥しても排泄されやすい
増粘剤加バリウム液
40%希釈バリウム液に増粘剤を加えると水や汁物にとろみを加え
た状態に近くなる。濃いめ（生クリーム状）と薄め（ネクター状）
を作製する。ピューレタイプの模擬食品と考えることも可能
バリウムゼラチンゼリー
作製後24時間冷暗所で保存して使用する。硫酸バリウム50g、水
100mL、粉寒天1.5g、砂糖20g
バリウム寒天ゼリー
硬めに作ると砕いたゼリーが粒々となり、粒子状食品（ご飯粒な
ど）の動態に近似する。硫酸バリウム50g、水100mL、粉寒天
1.5g、砂糖20g
バリウムクッキー
咀嚼、口腔内処理能力をみるのに最適である。市販のクッキーに硫
酸バリウム原液を塗ってもよい。バター125g、砂糖110g、卵黄1
個、薄力粉100g、バリウムパウダー25g
バリウム蒸しパン
バター25g、砂糖50g、卵1/2個、薄力粉70g、ベーキングパウダ
ー大さじ1杯、牛乳100mL、バリウムパウダー80g
嚥下内視鏡検査
誤嚥性肺炎を防ぐには
①食事の形態・介助の改善
声帯
②口腔内衛生の改善
③栄養の改善
④肺炎球菌ワクチンの接種
⑤嚥下機能の改善
嚥下機能障害の治療
可能であれば原疾患の治療
 薬物治療
・降圧剤のタナトリル
・抗血小板剤のプレタール
・抗パーキンソン病薬のシンメトレル
・半夏厚朴湯
 外科治療：若く認知機能がしっかりしている患者
・嚥下機能改善手術
・誤嚥防止手術
 嚥下リハビリ
噛める歯・義歯があること
 唾液分泌・咀嚼能
→唾液や咀嚼によって誤嚥や窒息を予防
自分の歯・義歯を
きれいに保つ！
口腔ケアと肺炎予防
①口腔内の細菌塊を除去
②咳嗽機能の改善
③サブスタンスＰ分泌増加による知覚機能の改善
④嚥下機能の改善
なぜ栄養が大事か？
 低栄養
→ 免疫の低下
→ 肺炎の悪化
気管切開している患者さんは
食事できますか？
 声門下の圧が逃げるので誤嚥しやすい
 カフ付きカニューレでは呼気が声門にいかないの
で喉頭感覚の低下から咳嗽反射の低下をおこす
推奨される方法
 カフなしカニューレに変更する。
ただし症例によってはカフがあった方がよい
症例もいる。
⇒ 症例毎に評価して、気管切開やカフがあっても
食事は可
胃管がはいったまま
食事してもよいですか？
 経鼻胃管は嚥下機能障害をきたす。
ただし、８～１０Ｆｒの胃管であれば機能障害を
おこさない。
やむをえない時には太さに注意して経口摂取可
せっかく胃瘻を作成したのに
どうして肺炎おこすのですか？
 原因：①唾液の誤嚥
②経管栄養剤の逆流
胃瘻は栄養状態を改善させるが、誤嚥の予防にはならない
改善法
 ①投与法
◎少量ずつ：100mlから
◎ゆっくりと：100ml/hrで開始。慣れれば 150～300ml/hrで
◎投与中 Bed up 45～60°
◎投与後 Bed up継続：30～60分
 ②薬剤治療・栄養剤の工夫
◎ガスモチン・アコファイド・アシノン・エリスロシンは蠕動運動を改善
◎半固形化栄養剤の使用
 ③手術・ＰＥＧ-Ｊ
嘔吐した後の肺炎が
重症化するのはどうしてですか？
 メンデルソン症候群
胃酸による化学性肺炎で一般の細菌性肺炎とは異なる。
細菌性感染を続発したり肺の線維化につながることがある
ため重症化する。
まとめ
誤嚥性肺炎の患者さんに対しては
患者さん毎の原因をアセスメントし
その原因毎に患者サポートを行う
参考資料
日本呼吸器学会
ストップ！肺炎
嚥下障害、診られますか？
～診断から治療まで～

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