尾瀬の郷片品村「ふるさと納税」 （寄附金）申込書 ふるさと納税（寄附金）金額 ① 円也 片品村長 宛 （FAX 0278-58-2110） 平成 年 月 日 〒 ご住所 フリガナ お名前 （ 男 ・ 女 ） （ ご連絡方法 電話 才） FAX ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ※ １ 納入方法 お一人様、年何回でもお申し込みできます ご希望の方法にレをつけてください （１ ）振込先 □ 銀行振込 ・群馬銀行 尾瀬支店 普通 口座番号０ ２ ２ ３ ４ ２ ９ 片品村会計管理者（ｶﾀｼﾅﾑﾗｶｲｹｲｶﾝﾘｼｬ） ＊ 振り込み手数料はご本人負担となります。 □ 郵便振込 ・口座番号 ０ ０ １ ３ ０ －２ －９ ６ ３ １ ３ ９ 片品村会計管理者(ｶﾀｼﾅﾑﾗｶｲｹｲｶﾝﾘｼｬ) （払込取扱票を郵送いたします。振込手数料はかかりません。） （２ ）□現金書留（郵送料・手数料はご本人負担となります。） （３ ）□その他（ ） --- ２ いずれかの方法により手続きをお願いいたします。--- 確定申告について 平成２ ７ 年４ 月１ 日より、ふるさと納税ワンストップ特例制度が創設されました。どちらかに○を付けて下さい。 ふるさと納税ワンストップ特例（確定申告不要）の適用を申請します。 （＊ 注１ ） 確定申告をする予定である。 （＊ 注１ ）別途申請が必要になります。申請書については、寄附金の入金確認後、郵送させていただきます。 ３ アンケートにご協力をお願いします。（該当する箇所 ○及び記入 をお願いします。） （１ ）出身地はどこですか ア．片品村内（大字 ） イ．片品村外（ ） （２ ）片品村のふるさと納税（寄附金）はどのように知りましたか ア．知人の紹介・依頼 イ．チラシ（入手先 片品村内者（氏名 ） 地区 ウ．インターネット ） 片品村村外者 エ．その他（ （３ ）ふるさと納税（寄附金）をどのように使って欲しいですか（複数でもかまいません） ア．環境 イ．福祉 ウ．観光 エ．教育・その他 オ．村に一任 《その他のご意見》 ・・・御協力ありがとうございました。次ページをご覧下さい。 ・・・ ） ４ 福袋申込書 寄附金額により「尾瀬の郷福袋」をお届けします。記入欄に○印又は数字をご記入下さい ② ※ 万一ご辞退される場合は、こちらにチェックして下さい □ 寄附金額 福 いい旅かたしな 1 万円から 袋 内 容 記入欄 おもてなし宿泊チケット（村内の宿泊施設・尾瀬の山小屋） 寄付金の半額相当（千円未満切り捨て）の宿泊チケットとなります。発行日から 1 年間有効 ５ 千円 A ① 尾瀬ブランド品（加工品を３ 品目） ② 片品産舞茸 ③ １ 万円以上 B １ ㎏ 片品村親善大使 たかの友梨ﾋﾞｭｰﾃｨｰｸﾘﾆｯｸ Ｗエッセンスソープ ④ A の中から２ つ ⑤ 片品のおいしい水（２ Ｌ ×６ 本）５ ケース ⑥ ソーセージ・ハム他 ⑦ 片品産大白大豆手作り味噌１ パック(900g)×４ 個(２ 回に分け郵送可) ⑧ 片品産 果汁 100％ｼﾞｭｰｽ ⑨ たかの友梨ﾋﾞｭｰﾃｨｰｸﾘﾆｯｸ ⑩ 片品産花豆アイス ２ 万円以上 詰め合わせセット １ ℓ ﾋﾞﾝ３ 本セット（トマト２ 本＋ りんご１ 本） ジェル 10＋ セラム（ミニ） 12 個入り B の中から２ つ ３ 万円以上 ⑪ ⑫ C ５ 万円以上 ２ ０ １ ６ シーズン有効 ＋ B の中から１ つ スキーリフト１ 日券 ４枚 （村内６ つのスキー場共通利用可） 片品のおいしい水 ⑭ たかの友梨ﾋﾞｭｰﾃｨｰｸﾘﾆｯｸ ｴｽﾃﾃｨｯｸｷﾞﾌﾄﾁｹｯﾄ １ 枚 (*注 1) ⑮ たかの友梨ﾋﾞｭｰﾃｨｰｸﾘﾆｯｸ 桜庵のｽﾍﾟｼｬﾙﾁｹｯﾄ １ 枚 (*注 2) ⑯ たかの友梨ﾋﾞｭｰﾃｨｰｸﾘﾆｯｸ パープル３ 点ｾｯﾄ ⑰ たかの友梨ﾋﾞｭｰﾃｨｰｸﾘﾆｯｸ エッセンスＶ １ ⑱ B の中から１ つ＋ C の中から１ つ ｳｫｰﾀｰｻｰﾊﾞｰ用（４ Ｌ ×４ 本） ６ ケース C→⑪を選んだ方は⑤～⑩を記入 ＋ ディナーセット （もち豚・ソーセージ他・尾瀬ワイン 赤･白各 1 本+おまかせシャンパン 1 本付） ⑲ ＋ 片品のおいしい水(２ Ｌ ×６ 本)５ ケース 片品のおいしい水 花の駅・片品 ２ ０ 万円以上 詰め合わせセット ⑬ ⑲ １ ０ 万円以上 もち豚・ｿｰｾｰｼﾞ他 １ 年分（４ Ｌ ×４ 本を１ ２ 回）ｻｰﾊﾞｰ(小)付き 花咲の湯 入浴年間パス たかの友梨ﾋﾞｭｰﾃｨｰｸﾘﾆｯｸ 桜庵のｽﾍﾟｼｬﾙﾁｹｯﾄ たかの友梨ﾋﾞｭｰﾃｨｰｸﾘﾆｯｸ プラチナ３ 点ｾｯﾄ たっぷりスキー＆ 温泉の旅 ２ 泊３ 日 ５枚 ２ 名様分 (*注 3) （上記⑪リフト券６ 枚＋ 村内温泉宿へ宿泊） *年末年始（Ｈ 27.12.29～Ｈ 28.1.3）は対象外となります。 ５ ０ 万円以上 ゆったり温泉 冬の片品満喫の旅 ２ 泊３ 日 ２ 名様分 (*注 3) (上越新幹線上毛高原駅よりﾀｸｼｰ貸し切り３ 日間＋ 村内温泉宿へ宿泊） *年末年始（Ｈ 27.12.29～Ｈ 28.1.3）は対象外となります。 *注 1・・お一人様１ 回限りです(初回の方のみ)。美顔又はﾎﾞﾃﾞｨ･ｱﾛﾏﾏｯｻｰｼﾞをお選びいただけます。 もれなくサロンにてオリジナルコスメをプレゼント。男性の方もメンズエステ対応サロンでご利用することができます。ﾁｹｯﾄ裏 面を確認いただき､ご予約はご本人様でお願いします。(発行日から６ ヶ月間有効) *注 2・・河口湖にある日帰り温泉施設「桜庵」の・岩盤浴・しゃぶしゃぶ・ドリンク１ 杯・エステのｺｰｽです。 ご予約はご本人でお願いします。お一人様複数回ご利用いただけます。(発行日から１ 年間有効) *注 3・・お申し込み後は､ご旅行の詳細を『片品村振興公社 尾瀬ツーリスト』よりご連絡差し上げます。 ◎お申し込みの際には、①申込書及び②福袋申込書の２ 枚を送付して下さい。 〒378-0498 群馬県利根郡片品村大字鎌田 3967-3 片品村役場総務課 ふるさと納税係 ℡0278-58-2117 FAX0278-58-2110 E-mail：[email protected]
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