「不整脈の種類と治療について」 ～カテーテル・アブレーションとは？～ 沼津市立病院 循環器内科 原 英幸 2015年7月11日 沼津市立病院 第19回市民公開講座 心臓はどのようにして動く？ 心臓は刺激伝導系を介した心筋の興奮により動き ます。 洞結節 正常の電気信号 の発生場所 心房の興奮（収縮） 右心房 房室結節 正常の電気が 心房を通過した後に いったん集まる場所 右心室 左心房 左心室 心室の興奮（収縮） 正常の1心拍 （心臓が1回動く） 心室（下の部屋） 心房 （上の部屋） 正常の心臓の動き 正常の心臓は1分間に約50-100/分の速さで 規則正しいリズムで動きます。 ・・・正常洞調律と呼びます。 QRS QRS P P 血圧計の音を聴いてみましょう！ ピッ ピッ ピッ ピッ ピッ 心臓から血液が駆出されると、脈として触れます。 脈のとり方を練習しましょう。 • 脈の乱れを感じたら、脈をと りましょう。 • 脈をとるには、ひと指し指と 中指先を押さえつけて脈を感 じます。 • 1５秒間に脈がいくつ打つか を数えます。その数を４倍す れば、脈拍数です。 • 脈の乱れがいつもと違ってい たり、動悸やめまいなどの症 状が強かったら、我慢しない ですぐに相談してください。 正常の脈とは？ １分間に50回-100回の速さの規則正しいリズム。 心臓が正常のリズム（動き）であれば、脈も正常です。 早すぎない！遅すぎない！乱れない！ 不整脈とは？ 正常の脈ではない状態！ （１）早すぎる。 （２）遅すぎる。 （３）脈が飛ぶ。 （４）全く不規則になる。 不整脈の診断手順 （１） 1分間にどのくらい打つか？ （２） 規則性は？ 症状による不整脈の鑑別 （1） 規則正しくて早い心拍の動悸がする。 ・洞性頻脈 ・・・徐々に速くなり、徐々におさまる。 ・発作性頻拍症（発作性上室性頻拍、心房粗動、 心房頻拍、心室頻拍）・・・突然出現し、突然おさまる。 （2） 時々脈が飛ぶ、ドキンとする。 ・心房性期外収縮、心室性期外収縮 （３） 不規則でバラバラの心拍の動悸がある。 ・発作性心房細動 ・・・突然、バラバラの脈になる。 ・持続性心房細動 ・・・いつもバラバラの脈。 （４） 意識消失や一過性の失神を呈する場合。 ・心室頻拍、心室細動、高度の徐脈 → 緊急対応が必要！ 脈拍の異常の見つけ方 ・ 脈拍数 ＋ ・ ３つのパターン （１）規則正しいリズム （２）時々脈がとぶ （３）全くバラバラ の組み合わせでおよその診断をします。 脈の打ち方のパターン （１）規則正しいリズム （２）時々脈がとぶ （３）全くバラバラ 早すぎる脈（頻脈） 規則正しく早い心拍の動悸がする場合 （１） 徐々に早くなり、徐々おさまる。 正常の脈が早いだけで、心配なし（洞性頻脈） （２） 突然早くなり、突然おさまる。 不整脈の発作です！病院へ行きましょう。 （発作性上室性頻拍・心房粗動・心房頻拍 ・心室頻拍等） 洞性頻脈 発作性 上室性頻拍 心房粗動 （2:1伝導） 心室頻拍 発作性頻拍症の症状の特徴 ・急に規則正しくすごく早い脈になる。 ・脈が数えられないくらい早い。 ・じっとしているのに、走った後のような動悸が続く。 ・30分や１時間等、長時間持続することがある。 ・動悸は急に止まる。 遅すぎる脈（徐脈） 洞結節 右心房 房室結節 右心室 左心房 左心室 脈の打ち始めの異常（洞不全症候群） 房室結節の異常（房室ブロック） 洞停止 P P P P 高度房室 P P P P ブロック ・時々脈が止まり、気が遠くなることが ある。 ・脈が遅く、力が入らない。 ・すぐ病院に行きましょう！ ・ペースメーカーが必要かも知れません。 R on Tを契機とした多形性心室頻拍から心室細動に移行 ・意識が消失し、脈を触れない心室頻拍 や心室細動が出現した場合は、心肺蘇生 を行うとともに、電気除細動が必要です。 不整脈とは？ 正常の脈ではない状態！ （１）早すぎる。 （２）遅すぎる。 （３）脈が飛ぶ。 （４）全く不規則になる。 時々脈がとぶ 期外収縮：予定される次の脈より早く打つ脈 上室性期外収縮 ★ 心室性期外収縮 ★ 脈とびがあったら ・心臓に病気がなければ特に心配ありません。 ・ストレスや疲れをとってゆっくり休養しましょう。 タバコやお酒、カフェイン類の摂取が多ければ控え ましょう。 ・心臓の悪い人や動悸がひどい場合は、病院へ行き ましょう。 不整脈とは？ 正常の脈ではない状態！ （１）早すぎる。 （２）遅すぎる。 （３）脈が飛ぶ。 （４）全く不規則になる。 全くバラバラで不規則な脈は心房細動です！ 心房細動の不利な点 （１） 動悸、倦怠感、運動能力の低下等が生じる。 （２） 心房収縮の欠如により心機能が低下する。 （３） 脳梗塞など塞栓症のリスクが増加する。 ＣＨＡＤＳ２ スコア ・心房細動を放置した場合の脳梗塞の危険性 を簡便に予測するための指標 C = Congestive heart failure（心不全） H = Hypertension（高血圧症） D = Diabetes mellitus（糖尿病） １点 A = Age（75歳以上） S = Stroke / TIA（脳梗塞）の既往 ２点 ＣＨＡＤＳ２スコアと脳梗塞の年間発症率 （％） 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18.2 12.5 8.5 5.9 4 1.9 ０点 2 １点 ２点 ３点 ４点 ＣＨＡＤＳ２スコア ５点 ６点 持続期間による分類 （１） 発作性心房細動 １週間以内で正常の脈に戻る。 （２） 持続性心房細動 １週間以上持続する。 （３） 長期持続性（慢性）心房細動 1年以上ずっと心房細動が続く。 心房細動の治療方針 発作性 心房細動 持続性 心房細動 リズム・コントロール (洞調律維持） 慢性 心房細動 レート・コントロール （心拍数） 抗凝固薬による抗血栓療法 高周波カテーテル・アブレーション カ テ ー テ ル・ ア ブ レ ーシ ョ ン 法 WPW症候群例 (Catheter Ablation = ABL) 頻拍症の発生源あ る い は 左房 対極板 そ・カテｰテルの先端と背 の旋回路の一部を カ テ ー テ ル 先部に貼付した対極板の 端電極と 背部に 貼付し た 対極板と の間で の通電に よ り 焼間で高周波通電を行う。 灼する こ と に よ っ て 左室 Kent 束 カ テ ー テ ル電極 高周波発生装置 頻拍症の根治を 目指す 治療法 カ テ ーテ ルア ブ レ ーシ ョ ン と は？ ・カテーテル先端と対極板間で300-750KHzの高周波通 極 付電を行い、カテーテル先端に生じる50～60℃の熱によっ カ テ ー テ ルを 心臓内へ挿入し 、 高周波通電に よ り 組織を 焼灼、 整脈のフ ォ ー カ ス や経路を 急性壊死さ せる 方法。 て局所心筋を焼灼し、不整脈を根治させる。 1 9 8 2 年： 難治性上室性頻拍に 対し て カ テ ーテ ルを 介し て 房室接合部に ・焼灼部は凝固壊死や浮腫が生じるが、1ヶ月以上経過 直流通電し 、 房室ブ ロ ッ ク を 作成し た 1 9 9 0 年以降： " large t ip" カ テ ーテ ルを 用いた 高周波ア ブ レ ーシ ョ ン の すると、結合組織に置換される。 成績が向上し て き た 7 Fr 電極 3 -5 m m 5 -6 m m 1987年副伝導路症候群に対して臨床応用が始まる。 アブレーション・カテーテルの冷却による焼灼効率の変化 ・アブレーションカテーテルが冷却 されると、より深い心筋にも焼灼 効果が及ぶ。 Contact Force Sensing Ablation Catheter Europace 2014;16:2335-340. Cryo-balloon Ablation（冷凍焼灼術） アブレーションが可能な主な不整脈 １．発作性上室性頻拍症 ２．心室性期外収縮・心室頻拍 ３．心房頻拍 ３．心房粗動 ４．心房細動 アブレーションが可能な主な不整脈 １．発作性上室性頻拍症 ２．心室性期外収縮・心室頻拍 ３．心房頻拍 ３．心房粗動 ４．心房細動 発作性上室性頻拍症 (1) WPW症候群 （副伝導路症候群） PSV T 心房 (2) 房室結節リエントリー性頻拍 A V NRT の 至 適 通 電 部 位 f ast pat hw ay Todaroの腱索 副伝導路 右心房 His束 房 室結節 房室結節 右心室 slow pat hw ay 房室結節 ア ブ レ ーシ ョ ン ・ カ テ ーテ ル 三尖弁輪 冠静脈洞 心室 いずれもカテーテル・アブレーションによる治療が可能。 発作性上室性頻拍症の治療 （１） 薬物治療 ・発作頻度が少なければワソランなどの薬剤の頓服 ・止まらなければ抗不整脈薬の静注で対応 ・発作頻度が多ければ抗不整脈薬の定期内服 （２） カテーテル・アブレーション ・薬剤抵抗性の場合や根治を希望される場合 （手術時間2時間前後、成功率95%以上） （１） WPW症候群（副伝導路症候群） WPW症候群( 正常洞調律) 心房 ケン ト 束 房室結節 デルタ 波 心室 心室筋 副伝導路へのアプローチ カ テ ーテ ル・ ア ブ レ ーシ ョ ン のア プ ロ ーチ 法 心房 冠動脈 冠動脈 弁弁上アプローチ 上ア プ ロ ー チ 電極カ テ ー テ ル 電極カテーテル 副伝導路 副伝導路 三尖弁 心室 弁弁下アプローチ 下ア プ ロ ー チ WPW症候群へのアブレーション （左側副伝導路の一例） 冠静脈洞 左心房 冠静脈洞 ABL ABL 左心房 左心室 右前斜位像 左心室 左前斜位像 高周波通電開始 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 デルタ波消失 アブレーション前 アブレーション後 I II V1 V5 A V A V HiS A V A V ABL CS Proximal Middle Distal RVA A V A V A V A V （２）房室結節回帰性頻拍 A V NRT の至適通 電部位 洞調律時はFast Pathwayを順行する。 f ast pat hw ay His束 Todaroの腱索 房室結節 右心房 右心室 slow pat hw ay ア ブ レ ーシ ョ ン ・ カ テ ーテ ル 三尖弁輪 冠静脈洞 頻拍の旋回路 Slow Pathway、房室結節、Fast Pathway、心房 AV NRT の至適通電部 位 を介して興奮が旋回する。 f ast pat hw ay His束 Todaroの腱索 房室結節 右心房 右心室 slow pat hw ay ア ブ レ ーシ ョ ン ・ カ テ ーテ ル 三尖弁輪 冠静脈洞 房室結節回帰性頻拍へのアブレーション Pathwayに通電することにより、伝導特性が ASlow V NRT の至適通電部位 変化し、頻拍が停止する。 f ast pat hw ay His束 Todaroの腱索 房室結節 右心房 右心室 slow pat hw ay ア ブ レ ーシ ョ ン ・ カ テ ーテ ル 三尖弁輪 冠静脈洞 房室結節回帰性頻拍へのアブレーション 右心房 冠静脈洞 His束 His束 ABL 右前斜位像 右心房 冠静脈洞 ABL 左前斜位像 アブレーション前後での房室伝導曲線の変化 房室伝導時間： A2-H2 (ms) アブレーション前 Slow Pathway 200 150 Fast Pathway 100 50 0 100 200 300 400 心房刺激頻度：A1-A2 (ms) 500 アブレーション前後での房室伝導曲線の変化 房室伝導時間： A2-H2 (ms) アブレーション前 Slow Pathway 200 150 Fast Pathway アブレーション後 100 50 0 100 200 300 400 心房刺激頻度：A1-A2 (ms) 500 アブレーションが可能な主な不整脈 １．発作性上室性頻拍症 ２．心室性期外収縮・心室頻拍 ３．心房頻拍 ３．心房粗動 ４．心房細動 心室性期外収縮 (右室流出路起源) Ⅰ V1 Ⅱ V2 Ⅲ aV R aV L aV F V3 V4 V5 V6 左脚ブロック＋上方軸で、胸部誘導での移行帯（R/S=1) がV3より下 心室性期外収縮 (左室流出路起源) I V1 II V2 III V3 aVR V4 aVL aVF V5 V6 ・右室流出路起源に比べII,III,aVFのR波が高い ・胸部誘導での移行帯（R/S=1)がV3より上 （右室流出路起源）心室性期外収縮の通電部位 肺動脈 肺動脈 ABL ABL 右心室 右心室 右前斜位像 左前斜位像 （左室流出路起源）心室性期外収縮の通電部位 大動脈 大動脈 左冠動脈 左冠動脈 ABL ABL 左心室 右前斜位像 左心室 左前斜位像 3-D Mapping System （EnSite NavX） Ensite NavXによる心室性期外収縮起源の同定 治療前 治療後 アブレーションが可能な主な不整脈 １．発作性上室性頻拍症 ２．心室性期外収縮・心室頻拍 ３．心房頻拍 ３．心房粗動 ４．心房細動 Ensite Arayを用いた心房性期外収縮起源の同定 アブレーションが可能な主な不整脈 １．発作性上室性頻拍症 ２．心室性期外収縮・心室頻拍 ３．心房頻拍 ３．心房粗動 ４．心房細動 心房粗動 ・ 1分間に250-300の頻 度で、 三尖弁周囲の右 房内を興奮が旋回する。 ・三尖弁と下大静脈間 （右房峡部）を必ず通過 する。 Atrial Post-Ablation AtrialFlutter Flutter Post-Ablation 心房粗動へのアブレーション 右心房 右心房 CS CS IVC 下大静脈 IVC TV TV 三尖弁 CS CS 下大静脈 IVC IVC TV TV 三尖弁 Blocking BlockingLine Line 心房粗動は右房内を 反時計方向に規則正しく 興奮が旋回する。 三尖弁と下大静脈間にブロックライン を作成すれば心房粗動が停止する。 心房粗動のアブレーション 右房 右房 右室 右前斜位30° 右室 左前斜位45° 三尖弁輪から下大静脈まで（右房峡部）に対し線状に焼灼（約2cm)する。 心房粗動の停止 TA ABL CS アブレーションが可能な主な不整脈 １．発作性上室性頻拍症 ２．心室性期外収縮・心室頻拍 ３．心房頻拍 ３．心房粗動 ４．心房細動 心房細動 （１）心房全体が無秩序に興奮し、 P波の代わりに細動波と呼ばれる 細かい基線のゆれがみられる （２）心室へは不規則に興奮が伝 わるため、R-R間隔は一定せず “ 絶対性不整脈 ” となる 心房細動の発生機序と治療 心房細動のトリガーとなる心房性期外収縮 は、90％以上が肺静脈入口部起源である。 左右4本の肺静脈入口部周囲の左房心筋 を高周波で焼灼し、左房と肺静脈を電気的に隔 離することにより、期外収縮の心房への侵入を ブロックし、心房細動を予防する。 左房 - 肺静脈電気的隔離術 肺静脈内からの期外収縮による心房細動への移行 II V1 LSPV5 LSPV4 LSPV3 LSPV2 LSPV1 LIPV5 LIPV4 LIPV3 LIPV2 LIPV1 RSPV5 RSPV4 RSPV3 RSPV2 RSPV1 HBE CS2 CS1 P P 発火（期外収縮） 心房細動 右上 肺静脈 左上 肺静脈 左下 肺静脈 心房細動の引き金となる期外収縮の発生部位 Haïssaguerre M. et. al, New England Journal of Medicine, 1998:339,659-666 心房細動の引き金となる期外収縮の発生部位 Haïssaguerre M. et. al, New England Journal of Medicine, 1998:339,659-666 心房細動の引き金となる期外収縮の発生部位 Haïssaguerre M. et. al, New England Journal of Medicine, 1998:339,659-666 左房・肺静脈CT 肺動脈 左上肺静脈 右上肺静脈 左下肺静脈 左心房 右下肺静脈 アブレーションによる焼灼ライン ・左右4本の肺 静脈の周囲の 筋肉を高周波 で焼灼し、左 房と肺静脈を 電気的に隔離 して心房細動 を予防する。 肺静脈入口部の焼灼 右肺静脈 左肺静脈 Circulation.2003;107:2004-2010 肺静脈入口部の焼灼 ★ 期外収縮発生部位 左肺静脈 右肺静脈 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ Circulation.2003;107:2004-2010 肺静脈入口部の焼灼 ★ 期外収縮発生部位 アブレーションポイント 左肺静脈 右肺静脈 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ Circulation.2003;107:2004-2010 アブレーション後の心房細動再発 伝導再開部位 再発の原因は肺静脈－左房の 伝導再開が殆ど。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 術後2日から1ヶ月の間に 起こることが多い。 アブレーション後の心房細動再発 伝導再開部位 再発の原因は肺静脈－左房の 伝導再開が殆ど。 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 術後2日から1ヶ月の間に 起こることが多い。 ★ ★ 心房細動が再発！ アブレーション後の再発例は 再隔離による根治を行う。 通電追加部位 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ・再発例 → 2回目のア ブレーションを約3ヶ月後 に行う。 ★ ・焼灼不十分な部位を 再度焼灼すれば90％は 治癒する。 EnSite NavXによる伝導再開部位の同定 済生会泉尾病院不整脈グループのスタッフ （2011 年） 発作性心房細動の成績 （薬剤なしでの根治率） ・１回目のアブレーションで根治 ： 63％ （約6.5割） ・２回目のアブレーションで根治 （3ヶ月以降に施行） ： 89％ （約9割） 当院におけるアブレーション治療件数 （症例数） 60 50 40 30 20 10 0 2012年 2013年 2014年 入院期間 ◇一般のアブレーション（心房細動以外） 1泊2日（検査当日入院、翌日退院） ～ 3泊4日（検査前日入院、翌々日退院） ◇心房細動のアブレーション 4泊5日～5泊6日（初回、2回目とも） 長らくのご清聴ありがとうございました！
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