従業員情報（開示・訂正・削除）請求書

様式3.4.4a-02
受理
保護管理者
苦情相談
窓口責任者
平成　．　．
平成　．　．
日興美術株式会社
個人情報保護管理者殿
従業員情報（開示・訂正・削除）請求書
日興美術株式会社の「PMS内部管理規程集第1章個人情報保護運用規程」第28条の定めに従い、本人の個人情
報適正管理のために、以下を請求致します。請求書を郵送する場合は、その郵送代も負担致します。
記
1．請求日
2．請求者
平成
年
月
日
住　所
電　話
氏　名
印
所属部署名
備考欄
（請求者が開示対象情報の本人と異なる場合等）
3．請求項目
（1） □　個人情報の開示
（2） □　個人情報の訂正
（3） □　個人情報の削除
（4） □　利用目的の通知
4．請求項目の内容
（1）対象となる個人情報の範囲
（2）個人情報の具体的項目
（3）請求の具体的理由
（4）請求結果の確認方法
（5）希望する期限
平成
5．手数料
年
月
日までに回答希望
1,000円（消費税別途）
上記の額に消費税を加算した額の分の切手を添えて申請します。
平成26年9月30日

Download Report