医療機器の購入
入札申請関係書類
① 入札公告（写し）
② 入札説明書
③ 契約書（ひな型）
④ 一般競争入札参加申込書兼競争入札参加資格確認申請書
⑤ 入札書
⑥ 委任状
⑦ 納入実績証明書
⑧ 仕様書
＜ 担 当 ＞
〒668-8501 兵庫県豊岡市戸牧1094番地
公立豊岡病院組合
統轄管理事務所 総務部出納室
内海・青山
（TEL 0796-22-6111）
入札公告
次のとおり一般競争入札に付す。
平成２７年１１月２６日
公立豊岡病院組合
管理者
１
調達内容
(1) 購入物品及び数量
医療機器調達 一式
〔公立豊岡病院〕
セントラルモニタ一式
生体情報モニタ一式
薬用保冷庫一式
電動油圧診察台一式（５台）
特殊浴槽一式
〔公立日高医療センター〕
医用テレメーター一式
〔
（仮称）朝来医療センター〕
移動式診療用照明灯（１灯タイプ）１台
泌尿器科検診台一式
天吊式診療用照明灯（３灯タイプ）１台
超音波双方向血流計一式
生体情報モニタ一式
内視鏡装置一式
内視鏡画像・動画記録装置一式
洗浄履歴管理システム一式
内視鏡洗浄装置一式
生理検査システム（心電図ファイリング）一式
心電計一式
自動視力計一式
顕微鏡（カメラ付・血液用）一式
免疫・血液学用遠心機（卓上） １台
遠心機一式
薬用保冷庫（1,033L）２台
薬用保冷庫（174L）１台
実験台一式
血液保冷庫１台
バイオメディカルフリーザー（輸血用）１台
自動採血管準備装置一式
生体情報モニタ一式
全自動錠剤分包機一式
井上 鉄也
全自動散薬分包機一式
錠剤台（W900 D600 H1800）五式
外用台（W900 D600 H1800）二式
外用台（W600 D600 H850）上棚なし 一式
水剤台（W600 D600 H1800）一式
集塵機付散薬台（W900 D600 H1800）一式
薬用保冷庫（550L）記録装置付 ２台
作業台（W1200 D750 H800） ３台
アンプル棚 特注一式
安全キャビネット １台
ステンレスワゴン ２台
器械戸棚 ３台
作業台（W1200 D750 H800）１台
高圧蒸気滅菌器 １台
洗浄器一式
クリーンベンチ １台
作業台（W900 D750 H800）１台
パスボックス １台
プッシュプル換気装置 １式
手洗装置（水道水対応、２人用＋３人用）一式
トランスポートストレッチャー １台
カセット式卓上型高圧蒸気滅菌装置一式
手術室無影灯 三式
電気メス一式
電動油圧整形（牽引透視）手術台一式
生体情報モニタ 二式
特殊浴槽装置一式
電動ベッド（個室用）一式（９台）
（ベッドサイドレール１８ｾｯﾄ、介助バー９本、介助バー対応ベッドサイドレール９本）
電動ベッド（その他）一式（２９台、このうち６台は離床センサー付）
（ナースコール中継ユニット６台、ベッドサイドレール１４６ｾｯﾄ、ベッドサイドテー
ブル８７台、介助バー３１本、介助バー対応ベッドサイドレール３１本）
生体情報モニタアンテナ工事一式
ディジョックボードセット １台
歩行訓練用階段100型 １台
昇降用平行棒 ２台
エアロバイク １台
プラットホームマット（ワイド） ８台
トリートメントテーブル（電動） １台
トリートメントテーブル（手動） １台
ニューステップ １台
エクササイズベッド
４台
開放型浴室セット １台
エクササイズブロック １台
プーリー １台
PSB本体ｹﾞｰｼﾞ付右用
１台
昇降式リハビリテーブル（傾斜機能付き）天然木 １台
ハイローテーブル木目 １台
福祉用椅子 ３台
PASシステムスティミュレーター １台
PASシステムプログラムユニット １台
洗面＆キッチンユニット １台
トイレユニット １台
昇降式サンディングボードセット １台
渦流浴装置ワールプール １台
上肢用渦流浴装置 １台
移動式診療用照明灯（３灯タイプ） ２台
電動診察台一式 ８台
ベッドパンウオッシャー三式
電動シャワートロリー ２台
（朝来医療センターの「一式」の内訳については構成一覧表を確認すること。）
(2) 購入物品の特質等
購入物品の性能等に関し、管理者が入札説明書で指定する特質等を有すること。
(3) 納入期限
公立豊岡病院医療機器 平成２８年１月３１日（全物品）
公立日高医療センター医療機器 平成２８年１月３１日
（仮称）朝来医療センター医療機器 平成２８年３月３１日（全物品）
(4) 納入場所
公立豊岡病院
兵庫県豊岡市戸牧1094番地
公立日高医療センター
兵庫県豊岡市日高町岩中81番地
（仮称）朝来医療センター
兵庫県朝来市和田山町法興寺（現在建設中のため、番地は未定）
(5) 入札方法
上記(1)の物品について入札に付する。
落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100 分の８に相当
する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を
切り捨てるものとする。）をもって落札価格とするので、入札者は、見積もった契
約金額の消費税抜きに相当する金額を入札書に記載すること。万一誤って記載した
ときは、新しい入札書を使用すること。
２
一般競争入札参加資格
(1) 物品関係入札参加資格者として、公立豊岡病院組合（以下「当組合」という。）の
物品関係入札参加資格者名簿に登録されている者又は登録されていない者で参加申
込みの期間中に出納室へ申請し、開札の日時までに物品関係入札参加資格者として
認定された者であること。
(2) 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４の規定に基づく当組合の入札
参加資格制限基準による資格制限を受けていない者であること。
(3) 一般競争入札参加申込書兼競争参加資格確認申請書（以下「申込書」という。）の
提出期限日及び当該調達の入札の日において、当組合の指名停止基準に基づく指名
停止を受けていない者であること。
(4) 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づく更正手続開始の申立て及び民事再生法
（平成11年法律第225号）に基づく再生手続開始の申立てがなされていない者である
こと。
(5) 以下の物品の仕様書の装置機器と同等の製品を過去５年以内に納入実績を有する者
であること。
〔
（仮称）朝来医療センター〕
内視鏡装置一式
自動採血管準備システム一式
全自動錠剤分包機一式
(6)全調達物品に係る迅速なアフターサービス・メンテナンスの体制が整備されているこ
とを証明した者であること。
３
入札書の提出場所等
(1) 申込書の提出場所、契約条項を示す場所、入札説明書の交付場所及び問合せ先
〒668-0065
兵庫県豊岡市戸牧1094番地
公立豊岡病院組合 統轄管理事務所 総務部 出納室
電話（0796）22-6111
(2) 契約条項を示す期間及び入札説明書の交付期間
平成２７年１１月２６日（木）から同年１２月１１日（金）まで（土曜日、日曜日
及び祝日を除く。）
午前９時から午後４時まで（正午から午後１時までを除く。）
(3) 入札参加申込書の受付期間
上記(2)に同じ
(4) 入札・開札の日時及び場所
平成２７年１２月１８日（金）午後１時３０分
公立豊岡病院第１会議室
(5) 入札書の提出期限
上記(4)の入札・開札の日時及び場所に直接入札書を提出すること。
４ その他
(1) 契約手続において使用する言語及び通貨
日本語及び日本国通貨
(2) 入札保証金
契約希望金額（入札書記載金額の100分の108）の100分の５以上の額の入札保証金を
平成２７年１２月１５日（火）午後４時までに納入しなければならない。ただし、保
険会社との間に管理者を被保険者とする入札保証保険契約を締結した場合は、その保
険証書を入札保証金に代えて提出すること。
(3) 契約保証金
契約金額の100分の10以上の額の契約保証金を契約締結日までに納入しなければな
らない。ただし、保険会社との間に管理者を被保険者とする履行保証保険契約を締結
した場合は、その保険証書を契約保証金に代えて契約締結日までに提出すること。
(4) 入札者に求められる義務
ア この一般競争入札に参加を希望する者は、入札説明書で示した物品を納入できるこ
とを証明する書類を平成２７年１２月１１日（金）午後４時までに上記３(1)の場所
に提出すること。
イ 入札者は、開札日の前日までの間において、契約担当者から上記アの提出書類に関
し説明を求められた場合は、それに応じること。
(5) 入札に関する条件
ア 入札書は、所定の日時及び場所に持参により行うこと。
イ 入札者又はその代理人が同一事項について２通以上した入札でないこと。
ウ 同一事項の入札において、他の入札者の代理人を兼ねた者又は２人以上の入札者の
代理をした者の入札でないこと。
エ 連合その他の不正行為によってされたと認められる入札でないこと。
オ 入札書に入札金額並びに入札者の氏名及び押印があり、入札内容が分明であること。
カ 入札開始前に一般競争入札参加資格確認通知書の写しを入札執行者に提出するこ
と。
キ 代理人が入札をする場合は、入札開始前に委任状を入札執行者に提出すること。
ク 入札金額は、特に指示した場合のほか、総価格を記入すること。
ケ 入札書に記載された入札金額が訂正されていないこと。
コ 再度入札に参加できる者は、次のいずれかの者であること。
(ｱ) 初度の入札に参加して有効な入札をした者
(ｲ) 初度の入札において、アからコまでの条件に違反し無効となった入札者のうち、
ア、エ又はオに違反し無効となった者以外の者
(6) 入札の無効
本公告に示した一般競争入札参加資格のない者のした入札、入札者に求められる義
務を履行しなかった者のした入札、申込書又は関係書類に虚偽の記載をした者のし
た入札及び入札に関する条件に違反した入札は、無効とする。
(7) 契約書作成の要否
要作成
(8) 落札者の決定方法
入札説明書で示した物品を納入できると管理者が判断した入札者であって、契約規
則第12条の規定に基づいて作成された予定価格の制限の範囲内で最低価格をもって
有効な入札を行った者を落札者とする。
(9) その他詳細は、入札説明書による。
入 札 説 明 書
医療機器の購入に係る一般競争入札（以下「入札」という。
）の実施については、関係法
令に定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。
１ 公告日 平成２７年１１月２６日（木）
２ 一般競争入札に付する事項
(1) 件 名 医療機器の購入
(2) 品目及び数量
〔公立豊岡病院〕
セントラルモニタ一式
生体情報モニタ一式
薬用保冷庫一式
電動油圧診察台一式（５台）
特殊浴槽
〔公立日高医療センター〕
医用テレメーター一式
〔
（仮称）朝来医療センター〕
移動式診療用照明灯（１灯タイプ）１台
泌尿器科検診台一式
天吊式診療用照明灯（３灯タイプ）１台
超音波双方向血流計一式
生体情報モニタ一式
内視鏡装置一式
内視鏡画像・動画記録装置一式
洗浄履歴管理システム一式
内視鏡洗浄装置一式
生理検査システム（心電図ファイリング）一式
心電計一式
自動視力計一式
顕微鏡（カメラ付・血液用）一式
免疫・血液学用遠心機（卓上） １台
遠心機一式
薬用保冷庫（1,033L）２台
薬用保冷庫（174L）１台
実験台一式
血液保冷庫１台
バイオメディカルフリーザー（輸血用）１台
自動採血管準備装置一式
生体情報モニタ一式
全自動錠剤分包機 １式
全自動散薬分包機１式
錠剤台（W900 D600 H1800）五式
外用台（W900 D600 H1800）二式
外用台（W600 D600 H850）上棚なし 一式
水剤台（W600 D600 H1800）一式
集塵機付散薬台（W900 D600 H1800）一式
薬用保冷庫（550L）記録装置付 ２台
作業台（W1200 D750 H800） ３台
アンプル棚 特注一式
安全キャビネット １台
ステンレスワゴン ２台
器械戸棚 ３台
作業台（W1200 D750 H800）１台
高圧蒸気滅菌器 １台
洗浄器一式
クリーンベンチ １台
作業台（W900 D750 H800）１台
パスボックス １台
プッシュプル換気装置 １式
手洗装置（水道水対応、２人用＋３人用）一式
トランスポートストレッチャー １台
カセット式卓上型高圧蒸気滅菌装置一式
手術室無影灯 三式
電気メス一式
電動油圧整形（牽引透視）手術台一式
生体情報モニタ 二式
特殊浴槽装置一式
電動ベッド（個室用）一式（９台）
（ベッドサイドレール１８ｾｯﾄ、介助バー９本、介助バー対応ベッドサイドレール９
本）
電動ベッド（その他）一式（２９台、このうち６台は離床センサー付）
（ナースコール中継ユニット６台、ベッドサイドレール１４６セット、ベッドサイ
ドテーブル８７台、介助バー３１本、介助バー対応ベッドサイドレール３１本）
生体情報モニタアンテナ工事一式
ディジョックボードセット １台
歩行訓練用階段100型
１台
昇降用平行棒 ２台
エアロバイク １台
プラットホームマット（ワイド） ８台
トリートメントテーブル（電動） １台
トリートメントテーブル（手動） １台
ニューステップ １台
エクササイズベッド
４台
開放型浴室セット １台
エクササイズブロック １台
プーリー １台
PSB本体ｹﾞｰｼﾞ付右用
１台
昇降式リハビリテーブル（傾斜機能付き）天然木 １台
ハイローテーブル木目 １台
福祉用椅子 ３台
PASシステムスティミュレーター １台
PASシステムプログラムユニット １台
洗面＆キッチンユニット １台
トイレユニット １台
昇降式サンディングボードセット １台
渦流浴装置ワールプール １台
上肢用渦流浴装置 １台
移動式診療用照明灯（３灯タイプ） ２台
電動診察台一式 ８台
ベッドパンウオッシャー三式
電動シャワートロリー ２台
（朝来医療センターの「一式」の内訳については構成一覧表を確認すること。）
(3) 購入物品の規格、品質、性能等 別添仕様書のとおり
(4) 購入物品の条件等 別添仕様書のとおり
(5) 納入期限 以下のとおり
〔公立豊岡病院〕
平成２８年１月３１日（全品目）
〔公立日高医療センター〕
平成２８年１月３１日
〔
（仮称）朝来医療センター〕
平成２８年３月３１日（全品目）
(6) 納入場所
・公立豊岡病院
兵庫県豊岡市戸牧1094番地
・公立日高医療センター 兵庫県豊岡市日高町岩中81番地
・（仮称）朝来医療センター
兵庫県朝来市法興寺（現在建設中のため、番地は未定）
３ 入札参加資格
本件入札に参加できる資格を有する者は、次に掲げる要件を全て満たし、管理者による
一般競争入札参加資格の確認を受けた者であること。
(1) 物品関係入札参加資格者として、公立豊岡病院組合の入札参加資格者名簿に登録さ
れている者又は登録されていない者で入札書の受領期限までに物品関係入札参加資格
者として認定されたものであること。
なお、名簿に登録されていない者で入札を希望する者は、所定の物品関係入札参加
資格審査申請書に関係書類を添えて、下記申請場所へ持参すること。
申請場所 公立豊岡病院組合統轄管理事務所総務部出納室（兵庫県豊岡市戸牧1094番地）
(2) 地方自治法施行令（昭和22 年政令第16 号）第167 条の４の規定に基づく公立豊岡
病院組合の入札参加資格制限基準による資格制限を受けていない者であること。
(3) 公立豊岡病院組合の指名停止基準に基づく指名停止を、一般競争入札参加申込書兼
競争参加資格確認申請書（以下「申込書」という。
）の提出期限日及び当該調達の入札
の日において受けていない者であること。
(4) 会社更生法（平成14 年法律第154 号）に基づく更正手続開始の申立て及び民事再
生法（平成11 年法律第225 号）に基づく再生手続開始の申立てがなされていない者で
あること。
(5) 仕様書の装置機器と同等の製品を納入することができると認める者で、過去５年以
内に以下の装置機器の納入実績を有する者であること。
〔
（仮称）朝来医療センター〕
内視鏡ユニット一式
自動採血管準備システム一式
全自動錠剤分包機一式
(6) 購入物品に係る迅速なアフターサービス・メンテナンスの体制が整備されているこ
とを証明した者であること。
４ 入札者に要求される義務
開札日の前日までの間において、管理者から提出書類に関し、説明を求められた場合
は、それに応じること。
５ 入札参加の申し込み
(1) 申込場所
公立豊岡病院組合統轄管理事務所総務部出納室
（〒668-8501 兵庫県豊岡市戸牧1094番地 電話番号 0796-22-6111）
(2) 受付期間
平成２７年１１月２６日（木）から平成２７年１２月１１日（金）まで
土曜日・日曜日・祝日を除く。毎日午前９時から午後４時までとする。（正午から午後
１時までを除く）
(3) 提出書類
ア 申込書を作成のうえ前記(1)の申込場所に原則として直接持参すること。
イ 納入実績証明書
ウ 前記３(6)の事実を確認するための説明書、システム図等（様式任意）
(4) 入札参加資格の確認
ア 一般競争入札参加資格の確認基準日は、前記(2) の最終日とする。
イ 入札参加申込者の一般競争入札参加資格の有無については、提出のあった申込書及び
関係書類に基づいて確認する。
ウ 前号により入札参加資格がないと認められた者は、管理者に対して入札参加資格がな
いと認めた理由について、次に従い、文書（様式任意）により説明を求めることがで
きる。
① 提出期限 一般競争入札参加資格確認通知書に記載する。
② 提出場所 ５(1)と同じ。
③ その他 文書は、持参するものとし、郵送又は電送によるものは受け付けない。
６ 契約手続きにおいて使用する言語及び通貨
日本語及び日本国通貨
７ 入札、開札の場所及び日時
(1) 場 所 公立豊岡病院（兵庫県豊岡市戸牧1094番地）第１会議室
(2) 日 時 平成２７年１２月１８日（金曜日）午後１時３０分
８ 入札書の提出方法
入札書は、入札日時に入札箱に投入すること。
９ 入札書の作成方法
(1) 入札書は日本語で記載し、金額については日本国通貨とし、アラビア数字で表示す
ること。
(2) 入札書は所定の別紙様式によること。
(3) 入札書の記載に当たっては、次の点に留意すること。
ア 品目は、前記２(2) に示した品目とする。
イ 年月日は、入札書の提出日とする。
ウ 入札者の氏名及び押印は、法人にあっては法人の名称又は商号及び代表者の氏名とし、
また、印章は公立豊岡病院組合に届出のものとする。
エ 代理人が入札する場合は、入札者の氏名の表示並びに当該代理人の氏名及び押印があ
ること。なお、この場合にあっては、入札開始前に委任状（様式別紙）を入札執行者
に提出すること。
オ 外国業者にあって押印が必要のあるものについては、署名をもって代えることができ
る。
(4) 落札決定に当たっては、入札書に記載された金額に当該金額の100 分の８に相当す
る額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り
捨てるものとする。
）をもって落札価格とするので、入札者は、見積もった契約金額の
消費税抜きに相当する金額を入札書に記載すること。万一誤って記載したときは、新
しい入札書を使用すること。
(5) 入札執行回数は、２回を限度とする。
(6) 一度提出した入札書は、これを書換え、引換え又は撤回することはできない。
(7) 本件の入札公告（以下「本公告」という。）に示す入札手続き等を十分承知の上入札
すること。
10 仕様書等に関する質問
(1) 入札説明書、仕様書等交付書類に関して疑問がある場合は、次により文書（様式任
意）で質問すること。
ア 受付期間
平成２７年１１月２６日（木）から１１月３０日（月）まで
閉庁日を除く。毎日、午前９時から午後４時までとする。
（正午から午後１時までを除く。
）
イ 受付場所 前記５(1)に同じ。
ウ その他
文書は、原則として持参するものとする。
(2) 回答書は、次のとおり閲覧に供する。
ア 期 間
平成２７年１２月４日（金）から１２月１１日（金）まで
閉庁日を除く。毎日、午前９時から午後４時まで（正午から午後１時までを除く。）
イ 場 所
ホームページにて公示する。
11 入札保証金及び契約保証金
(1) 入札保証金
契約希望金額（入札書記載金額の100分の108）の100分の５以上の額とする。ただし、
保険会社との間に公立豊岡病院組合管理者を被保険者とする入札保証保険契約を締結
した場合は、その保険証書を保険金に代えて提出すること。入札保証金又は入札保証
保険証書の保険金額が、契約希望金額（入札書記載金額の100分の108）の100分の５未
満であるときは、当該入札は無効となるので注意すること。
提出期限は、平成２７年１２月１５日（火）午後４時まで。
被保険者は、
「公立豊岡病院組合 管理者 井上
鉄也」とする。
(2) 契約保証金
契約金額の100分の10以上の額とする。ただし、保険会社との間に公立豊岡病院組
合管理者とする履行保証保険契約を締結した場合は、その保険証書を保証金に代えて
契約締結日までに提出すること。
被保険者は、
「公立豊岡病院組合 管理者 井上 鉄也」とする。
12 開 札
開札は、入札執行後直ちに、入札者又はその代理人を立ち会わせて行い、入札者又
はその代理人が立ち会わない場合においては、入札事務に関係のない職員を立ち会わ
せて行う。
13 無効とする入札
(1) 前記３の一般競争入札参加資格のない者のした入札、入札者に求められる義務を履
行しなかった者のした入札、申込書又は関係書類に虚偽の記載をした者のした入札及
び入札に関する条件に違反した入札は、無効とする。
(2) 一般競争入札参加資格のあることを確認された者であっても、入札時点において資
格制限期間中にある者、指名停止中である者等前記３に掲げる一般競争入札参加資格
のない者のした入札は無効とする。
(3) 無効の入札を行った者を落札者としていた場合は、その落札決定を取り消す。
14 落札者の決定方法
(1) 当該物品を納品できると担当者が判断した入札者であって、公立豊岡病院組合契約
規則第12条の規定に基づいた作成された予定価格の制限の範囲内で最低の価格をもっ
て有効な入札を行った者を落札者とする。
（注）予定価格には次の費用を含む。
① 入札物品の監督及び検査を受けるために要する費用
② 入札物品の納入に伴う包装、梱包及び輸送に要する費用
③ 入札物品に係る関税及びその他輸入課徴金の経費
(2) 落札者となるべき同価の入札をした者が２者以上ある場合は、くじによって落札者
を決定する。なお、落札者となるべき同価の入札をした者は、くじを引くことを辞
退することはできない。
(3) 再度の入札をしても、落札者がないとき又は落札者が契約を結ばないときは、最低
価格業者との随意契約とする。
15 入札に関する条件
入札参加者は、本公告で示す入札に関する条件を十分承知のうえ入札すること。
16 入札の中止等及びこれによる損害に関する事項
天災その他やむを得ない理由により入札の執行を行うことができないときは、これを
中止する。また、入札参加者の連合の疑い、不正不穏行動をなす等により入札を公正に
執行できないと認められるとき、又は競争の実益がないと認められるときは、入札を取
り消すことがある。これらの場合における損害は、入札者の負担とする。
17 契約書の作成
(1) 落札者は、業務担当者から交付された契約書に記名押印し、落札決定の日から７日
以内に管理者に提出しなければならない。ただし、この期間は管理者の承諾を得て延
長されることがある。
(2) 前号の期間内に契約書を提出しないときは、落札はその効力を失うことになる。
(3) 契約書は２通作成し、双方各１通保有する。
(4) 契約書の作成に要する費用はすべて落札者の負担とする。ただし、契約書用紙は交
付する。
(5) 落札決定後、契約締結までの間に落札した者が入札参加の資格制限又は指名停止を
受けた場合は、契約を締結しない。
18 監督及び検査
監督及び検査は、契約条項の定めるところにより行う。
なお、検査の実施場所は、指定する日本国内の場所とする。
19 その他注意事項
(1) 申込書又は関係書類に虚偽の記載をした者は、公立豊岡病院組合の指名停止基準に
より指名停止される。
(2) 入札参加者は、刑法、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律等関係法令
を遵守し、信義誠実の原則を守り、いやしくも住民の信頼を失うことのないよう努め
ること。
20 調達事務担当課
入札参加申込、質問受付、入札執行、契約締結等
〒668-8501 兵庫県豊岡市戸牧1094番地
公立豊岡病院組合統轄管理事務所総務部出納室
内海・青山（TEL 0796-22-6111）
物品売買契約書（案）
１
２
３
４
５
品
名
規格(型式)
数
量
単
価
契約金額
￥ －
￥ －
（うち取引に係る消費税額及び地方消費税額￥
平成
年
月
日まで
－）
６ 納入期限
７ 納入場所
８ 代金の支払
検査完了後、支払い請求のあった時から起算して30日以内
９ 契約保証金
に一括支払い
免除
10 納入方法
甲の指示による
買主 公立豊岡病院組合（以下「甲」という。）と売主
（以
下「乙」という。）とは、上記物品の売買について、次の条項に従い互いに信義
を守り、誠実にこれを履行するものとする。
（総則）
第１条 乙は、甲の示す仕様書及び図面又は見本に基づいて、頭書の納入期
限内に物品を納入しなければならない。
２ 乙は、納入すべき物品について品質が明らかでなく、又は特別の指示を
受けていないときは、高級な品質を有するものを納入しなければならない。
３ 乙は、仕様書及び契約条件に明示されていない事項について、物品の納
入に当然必要なことは、甲の指示によらなければならない。
（検査）
第２条 乙は、物品を納入するときは、その旨を甲に届け出て、立会いの上、
甲の検査を受けなければならない。
２ 検査に要する費用及び検査による変質、変形又は消耗及び損傷した物品
の修繕等の費用は、すべて乙の負担とする。
３ 乙は、第１項に規定する検査に立ち会わなかったときは、検査の結果に
つき、異議を申立てることができないものとする。
（手直し、補強又は取換え）
第３条 乙は、納入する物品が不良のため、前条の第１項の検査に合格しな
かったときは、甲の指定した期限内にこれを手直しし、補強し、又は取換
えて検査を受けなければならない。
（給付の完了）
第４条 甲は、検査に合格した物品につき、その引渡しを受けるものとする。
２ 物品の容器、包装等は、特に定める場合を除き、甲の所有とする。
（危険負担）
第５条 物品の納入前に生じた損害は、すべて乙の負担とする。
（瑕疵担保）
第６条 乙は、納入した物品で、隠れた瑕疵があるときは、その契約を履行
した日から、１年間、無償で手直しし、補強し、又は取換えなければなら
ない。
２ 乙は、甲に対して、前項に規定する瑕疵により生じた損害を賠償しなけ
ればならない。
（権利、義務の譲渡禁止）
第７条 乙は、この契約により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、又は
承継させてはならない。ただし、甲の書面による承認を受けた場合は、こ
の限りでない。
（代金の支払等）
第８条 甲は、この契約に基づく給付の完了を確認した後、乙の適正な支払
請求書を受理したのち、頭書に掲げる支払期日内に契約金額を支払うもの
とする。ただし、特別な理由がある場合においては、この限りでない。
（乙の請求による履行期限の延長）
第９条 乙は、天災地変、その他やむを得ない理由により契約の履行期限以
内に物品を納入することができないときは、甲に対して、遅滞なく、その
理由を明らかにした書面により、期限の延長を求めることができる。この
場合はおいて、甲が正当と認めたときは、甲、乙協議して書面により延長
日数を定めるものとする。
（契約の解除）
第10条 甲は、乙が次の各号のいずれかに該当する場合においては、この契
約を解除することができる。
（１）乙の責めに帰すべき理由により、契約の履行期限内に契約を履行し
ないとき、又は契約を履行する見込がないと明らかに認められるとき。
（２）法令の規定により、営業に関する許可を取り消され、又は営業の停
止を命じられたとき。
（３）乙又は、その代理人その他の使用人が検査を妨げたとき。
（４）乙又は、その代理人が、この契約事項に違反し、そのため契約の目
的を達することができないとき。
２ 甲は、前項に規定する場合のほか、特に必要があるときは、この契約を
解除することができる。
３ 甲は、前２項の規定により、この契約を解除したときは、乙の請求によ
り既納部分の代価を支払って当該部分の所有権を取得するものとする。
４ 第１項の規定により、契約を解除した場合においては、乙は契約金額の
１０分の１に相当する額を違約金として、甲の指定する期間内に甲に納付
しなければならない。
５ 甲は、この契約を解除しようとするときは、その理由を記載した書面に
より、乙に通知するものとする。
（履行遅延の場合の違約金）
第11条 乙は、その責めに帰すべき理由により、契約の履行期限内に物品を
納入しないときは、契約の履行期限の翌日から履行の日までの日数に応じ、
契約金額につき 年１０．７５パーセントの割合で計算した額を違約金と
して甲に納めなければならない。
２ 乙は、第３条の手直し、補強又は取換えが、甲が指定した期限後にわた
るときは、前項に基づき違約金を納めなければならない。
３ 前各項の違約金徴収日数の計算については、検査に要した日数は、これ
に算入しないものとする。
（契約の変更、中止）
第12条 甲は、必要があると認めるときは、乙に対して、書面による通知に
より、契約の内容を変更し、又は中止させることができる。この場合にお
いて、契約金額又は納入期限を変更する必要があると認められるときは、
甲、乙協議して書面によりこれを定めるものとする。
（事情の変更）
第13条 契約の締結後において、予期することのできない経済情勢の変動等
により、契約金額が著しく不当と認められる事情が生じたときは、甲、乙
協議の上、契約金額その他の契約内容を変更することができる。
（機密保持）
第14条 乙は、この契約で知り得た事項を第３者へ漏らしてはならない。
（協議）
第15条 この契約について疑義があるとき、又はこの契約に定めのない事項
については、契約規則（昭和５０年公立豊岡病院組合規則第１２号）によ
るほか、甲、乙協議の上、定めるものとする。
この契約の証として、本書２通を作成し、甲、乙記名押印の上、各自その１
通を保有する。
平成
年
月
日
甲
兵庫県豊岡市戸牧１０９４番地
公立豊岡病院組合
管理者 井上 鉄也
乙
住
所
会 社 名
代表者名
下請契約等における暴力団排除に関する特約
受注者及び発注者は、暴力団を利することにならないよう必要な措置を実施すること
とする。
１ この特約において、用語の定義は下記のとおりとする。
(1) 暴力団 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3 年法律第77 号。
以下「法」という。
）第２条第２号に規定する暴力団をいう。
(2) 暴力団員 法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
(3) 暴力団員等 次に掲げる者をいう。
ア 暴力団員
イ 暴力団員が役員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第9条第15号ロ
に規定する役員をいう。以下同じ）として、又は実質的に経営に関与している事業
者
ウ 暴力団員を業務に関し監督する責任を有する者（役員を除く。以下「監督責任者」
という。
）として使用し、又は代理人として選任している事業者
エ 次に掲げる行為をした事業者。ただし、事業者が法人である場合にあっては、役
員又は、監督責任者が当該行為をした事業者に限る。
(ｱ) 自己若しくは自己の関係者の利益を図り、又は特定の者に損害を与える
目的を
持って、暴力団の威力を利用する行為
(ｲ) 暴力団又は暴力団員し対して、金品その他の財産上の利益の供与をする
行為
(ｳ) (ｱ)又は(ｲ)に掲げるもののほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難さ
れる関
係を有していると認められる行為
オ 兵庫県が暴力団排除条例（平成22 年兵庫県条例第35 条）第27 条に基づ
き氏名
その他を公表した者
(4) 暴力団等 暴力団又は暴力団員等をいう。
２ 受注者は、暴力団等と、この契約の履行に伴い締結する契約（以下「下請契約等」
という。
）を締結してはならない。
３ 受注者は、当該者を発注者とする下請契約等を締結する場合においては、この特
約に準じた条項を含んだ下請契約等を締結しなければならない。
４ 受注者は、次のいずれかに該当するときは、発注者に報告し、警察に届け出なけ
ればならない。
(1) 下請契約等の受注者が暴力団であることを知ったとき。
(2) この契約の履行に関して工事の妨害その他不当な要求を受けたとき。
(3) 下請契約等の受注者から当該者が発注した下請契約等におけるこの項に準じた
規定に基づく報告を受けたとき。
５ 発注者は、受注者及び下請契約等の受注者が暴力団等に該当しないことを確認す
るため、受注者に対して、次に掲げる者（受注者及び下請契約等の受注者が個人で
ある場合はその者を含む。以下「役員等」という。）についての名簿その他の必要
な情報の提供を求めることができる。
(1) 役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談
役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、受注者または下請契約
等の受注者に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同
等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）
(2) 受注者又は下請契約等の受注者がその業務に関し監督する責任を有する者（（1）
の役員を除く。
）として使用し、又は代理人として選任している者（支店若しくは
常時建設工事の請負契約を締結する事務所の代表者を含む。
）
６ 発注者は、受注者から提供された情報を所管の警察署長に提供することができる。
７ 発注者は、受注者が次のいずれかに該当するときは、契約を解除することができ
る。
(1) 役員等が暴力団員であると認められるとき。
(2) 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるとき。
(3) 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者
に損害
を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるとき。
(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供
与する
など直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している
と認められるとき。
(5) 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認
められるとき。
(6) 下請契約等を締結するに当たり、その相手方が（1）から（5）までのいずれかに
該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められるとき。
(7) 受注者が、
（1）から（5）までのいずれかに該当する者を下請契約等の相手方と
していた場合（
（6）に該当する場合を除く。）に、発注者が受注者に対して当該契
約の解除を求め、受注者がこれに従わなかったとき。
(8) 下請契約等の受注者が下請契約等を再発注して（1）から（5）までのいずれかに
該当する者を相手方としていた場合に、受注者がその事実を知りながら発注者へ報
告を正当な理由なく怠ったとき、受注者が下請契約等の受注者とこの特約に準じた
条項を含んだ下請契約等を締結していなかったときその他受注者が正当な理由が
ないにもかかわらずこの特約の条項に故意に違反しその違反により暴力団を利す
る行為をしたと認められるとき。
８ 前項の規定による解除に伴い、受注者に損害が生じたとしても、受注者は発注者
に対してその損害を請求することはできない。
９ 受注者は、この契約の契約金額（発注者と複数の契約を締結する場合には、その
合計額）が300 万円を超える場合には、発注者に対し、この契約の締結前に次の事
項に関しての誓約書を提出するものとする。
(1) 受注者が暴力団等でないこと。
(2) 下請契約等を締結するに当たり、暴力団等を下請契約等の受注者としないこと。
(3) 受注者は、この契約の約定に違反したときには、契約の解除、違約金の請求その
他の発注者が行う一切の措置について異議を述べないこと。
10 受注者は、下請契約等を締結する場合においては、前項に準じて当該下請契約等
の受注者に誓約書を提出させ、それ（第３項の規定によりこの特約に準じて下請
契約等に定めた規定により提出させた誓約書を含む。）を発注者に提出しなければ
ならない。
一般競争入札参加申込書
兼競争参加資格確認申請書
平成
公立豊岡病院組合
管理者 井上 鉄也
年
月
日
様
所
在
地
商号又は名称
代表者又は
受任者名
㊞
公告のあった下記調達に係る一般競争入札に参加する資格について確認さ
れたく、確認書類を添えて入札参加申込みをします。
なお、地方自治法施行令第１６７条の４第１項に該当するものでないこと
及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
１
入札件名
医療機器の購入
２
確認書類
□物品・役務関係入札参加資格審査申請書
（当組合の名簿に未登録の場合のみ必要）
□納入実績証明書（過去５年以内、入札公告に示す物品のみ）
□購入物品にかかる迅速なアフターサービス・メンテナンス体制が整
備されていることを証明する説明書、システム図等（様式は任意）
３
連絡先
所 属
氏
名
電
話
入
札
書
1 物
件
名
医療機器調達一式
2 納
入
病
院
公立豊岡病院
公立日高医療センター
（仮称）朝来医療センター
3 入
札
金
額
￥
（入札内訳書は別紙のとおり）
上記の品目について、入札説明書等の関係書類をすべて熟知、承諾の上、上
記の金額をもって入札いたします。
平成
年
月
公立豊岡病院組合
管理者
井 上
日
鉄
也
様
住
会
所
社
名
代表者名
入札代理人
入札内訳書
会社名：
調達
数量
品名
施設名
（印）
豊岡病院
ｾﾝﾄﾗﾙﾓﾆﾀ
1
豊岡病院
生体情報ﾓﾆﾀ
1
豊岡病院
薬用保冷庫
1
豊岡病院
電動油圧診察台
5
豊岡病院
特殊浴槽
1
日高医療センタ－
医用ﾃﾚﾒｰﾀｰ
1
（仮称）朝来医療センター
移動式診療用照明灯(1灯ﾀｲﾌﾟ)
1
（仮称）朝来医療センター
泌尿器科検診台
1
（仮称）朝来医療センター
天吊式診療用照明灯(3灯ﾀｲﾌﾟ)
1
（仮称）朝来医療センター
超音波双方向血流計
1
（仮称）朝来医療センター
生体情報ﾓﾆﾀ一式
1
（仮称）朝来医療センター
内視鏡装置一式
1
（仮称）朝来医療センター
内視鏡画像・動画記録装置
1
（仮称）朝来医療センター
洗浄履歴管理ｼｽﾃﾑ
1
（仮称）朝来医療センター
内視鏡洗浄装置
1
（仮称）朝来医療センター
生理検査ｼｽﾃﾑ一式
1
（仮称）朝来医療センター
心電計一式
1
（仮称）朝来医療センター
自動視力計一式
1
（仮称）朝来医療センター
顕微鏡(ｶﾒﾗ付･血液用)
1
（仮称）朝来医療センター
免疫・血液学用遠心機（卓上）
1
（仮称）朝来医療センター
遠心機
1
（仮称）朝来医療センター
薬用保冷庫(1033L)
2
（仮称）朝来医療センター
薬用保冷庫(174L)
1
（仮称）朝来医療センター
実験台一式
1
（仮称）朝来医療センター
(内訳)
（仮称）朝来医療センター
ｻｲﾄﾞ実験台(W1200D750H850)脚ﾊﾟﾈﾙ
3
（仮称）朝来医療センター
木製ﾜｺﾞﾝ(W454D480H626)開戸
3
（仮称）朝来医療センター
木製ﾜｺﾞﾝ(W454D480H626)3段引出
3
（仮称）朝来医療センター
ｻｲﾄﾞ実験台(W1500D750H850)脚ﾊﾟﾈﾙ･ﾜｺﾞﾝ付
4
（仮称）朝来医療センター
ｻｲﾄﾞ実験台(W1500D750H850)脚ﾊﾟﾈﾙ･ﾜｺﾞﾝ付
4
（仮称）朝来医療センター
ｻｲﾄﾞ実験台(W150D750H850)脚ﾊﾟﾈﾙ･背面化粧･ﾜｺﾞﾝ付
4
（仮称）朝来医療センター
ｻｲﾄﾞ実験台(W1800D750H850)
1
（仮称）朝来医療センター
ｻｲﾄﾞ実験台(W1800D750H850)背面化粧付
1
（仮称）朝来医療センター
木製作業台(W1650D750H850)引出付
1
（仮称）朝来医療センター
ｻｲﾄﾞ実験台(W2000D750H850)ﾜｺﾞﾝ付
1
（仮称）朝来医療センター
血液保冷庫
1
（仮称）朝来医療センター
ﾊﾞｲｵﾒﾃﾞｨｶﾙﾌﾘｰｻﾞｰ(輸血用)
1
（仮称）朝来医療センター
自動採血管準備装置一式
1
（仮称）朝来医療センター
生体情報ﾓﾆﾀ一式
1
（仮称）朝来医療センター
全自動錠剤分包機
1
（仮称）朝来医療センター
全自動散薬分包機
1
（仮称）朝来医療センター
錠剤台(W900D600H1800)
5
（仮称）朝来医療センター
外用台(W900D600H1800)
2
1
入札単価
調達数量×
入札単価
調達
数量
1
品名
施設名
（仮称）朝来医療センター
外用台(W600D600H850)上棚無し
（仮称）朝来医療センター
水剤台(W600D600H1800)
1
（仮称）朝来医療センター
集塵機付散薬台(W900D600H1800)
1
（仮称）朝来医療センター
薬用保冷庫(550L) 記録装置付き
2
（仮称）朝来医療センター
作業台(W1200D750H800)
3
（仮称）朝来医療センター
ｱﾝﾌﾟﾙ棚　特注
1
（仮称）朝来医療センター
安全ｷｬﾋﾞﾈｯﾄ
1
（仮称）朝来医療センター
ｽﾃﾝﾚｽﾜｺﾞﾝ
2
（仮称）朝来医療センター
器械戸棚
3
（仮称）朝来医療センター
作業台(W1200D750H800)
1
（仮称）朝来医療センター
高圧蒸気滅菌器
1
（仮称）朝来医療センター
洗浄器
1
（仮称）朝来医療センター
ｸﾘｰﾝﾍﾞﾝﾁ
1
（仮称）朝来医療センター
作業台(W900D750H800)
1
（仮称）朝来医療センター
ﾊﾟｽﾎﾞｯｸｽ
1
（仮称）朝来医療センター
ﾌﾟｯｼｭﾌﾟﾙ換気装置
1
（仮称）朝来医療センター
手洗装置（水道水対応/2人用+3人用）一式
1
（仮称）朝来医療センター
ﾄﾗﾝｽﾎﾟｰﾄｽﾄﾚｯﾁｬｰ
1
（仮称）朝来医療センター
ｶｾｯﾄ式卓上型高圧蒸気滅菌器一式
1
（仮称）朝来医療センター
手術室　無影灯
3
（仮称）朝来医療センター
電気メス一式
1
（仮称）朝来医療センター
電動油圧整形(牽引透視)手術台一式
1
（仮称）朝来医療センター
生体情報ﾓﾆﾀ二式
1
（仮称）朝来医療センター
特殊浴槽装置一式
1
（仮称）朝来医療センター
電動ﾍﾞｯﾄﾞ一式(個室用)
一式
（仮称）朝来医療センター
（内訳）
（仮称）朝来医療センター
電動ﾍﾞｯﾄﾞ
9
（仮称）朝来医療センター
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ
18
（仮称）朝来医療センター
介助ﾊﾞｰ
9
（仮称）朝来医療センター
介助ﾊﾞｰ対応ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ
9
（仮称）朝来医療センター
電動ﾍﾞｯﾄﾞ一式(その他)
一式
（仮称）朝来医療センター
（内訳）
（仮称）朝来医療センター
電動ﾍﾞｯﾄﾞ（離床ｾﾝｻｰ付）
6
（仮称）朝来医療センター
ﾅｰｽｺｰﾙ中継ﾕﾆｯﾄ
6
（仮称）朝来医療センター
電動ﾍﾞｯﾄﾞ
23
（仮称）朝来医療センター
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ
146
（仮称）朝来医療センター
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾃｰﾌﾞﾙ
87
（仮称）朝来医療センター
介助ﾊﾞｰ
31
（仮称）朝来医療センター
介助ﾊﾞｰ対応ﾍﾞｯﾄﾞサイドﾚｰﾙ
31
（仮称）朝来医療センター
生体情報ﾓﾆﾀｱﾝﾃﾅ工事一式
1
（仮称）朝来医療センター
ﾃﾞｨｼﾞｮｯｸﾎﾞｰﾄﾞｾｯﾄ
1
（仮称）朝来医療センター
歩行訓練用階段100型
1
（仮称）朝来医療センター
昇降式平行棒
2
2
入札単価
調達数量×
入札単価
調達
数量
1
品名
施設名
（仮称）朝来医療センター
ｴｱﾛﾊﾞｲｸ
（仮称）朝来医療センター
ﾌﾟﾗｯﾄﾎｰﾑﾏｯﾄ(ﾜｲﾄﾞ)
8
（仮称）朝来医療センター
ﾄﾘｰﾄﾒﾝﾄﾃｰﾌﾞﾙ（電動）
1
（仮称）朝来医療センター
ﾄﾘｰﾄﾒﾝﾄﾃｰﾌﾞﾙ（手動）
1
（仮称）朝来医療センター
ﾆｭｰｽﾃｯﾌﾟ
1
（仮称）朝来医療センター
ｴｸｻｻｲｽﾞﾍﾞｯﾄﾞ
4
（仮称）朝来医療センター
開放式浴槽ｾｯﾄ
1
（仮称）朝来医療センター
ｴｸｻｻｲｽﾞﾌﾞﾛｯｸ
1
（仮称）朝来医療センター
ﾌﾟｰﾘｰ
1
（仮称）朝来医療センター
PSB本体ｹｰｼﾞ付右用
1
（仮称）朝来医療センター
昇降式ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰﾌﾞﾙ(傾斜機能付き)天然木
1
（仮称）朝来医療センター
ﾊｲﾛｰﾃｰﾌﾞﾙ
1
（仮称）朝来医療センター
福祉用椅子
3
（仮称）朝来医療センター
PASｼｽﾃﾑｽﾃｨﾐｭﾚｰﾀｰ
1
（仮称）朝来医療センター
PASｼｽﾃﾑﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ
1
（仮称）朝来医療センター
洗面&ｷｯﾁﾝﾕﾆｯﾄ
1
（仮称）朝来医療センター
ﾄｲﾚﾕﾆｯﾄ
1
（仮称）朝来医療センター
昇降式ｻﾝﾃﾞｨﾝｸﾞﾎﾞｰﾄﾞｾｯﾄ
1
（仮称）朝来医療センター
渦流浴装置ﾜｰﾙﾌﾟｰﾙ
1
（仮称）朝来医療センター
上肢用渦流浴装置
1
（仮称）朝来医療センター
移動式診療用照明灯(3灯ﾀｲﾌﾟ)
2
（仮称）朝来医療センター
電動診察台
8
（仮称）朝来医療センター
ﾍﾞｯﾄﾞﾊﾟﾝｳｫｯｼｬｰ一式
3
（仮称）朝来医療センター
電動ｼｬﾜｰﾄﾛﾘｰ一式
2
入札単価
調達数量×
入札単価
入札金額
＊最下段の入札金額は全ての物品の総合計額（「調達数量×入札単価」欄の合計）を記載すること。
＊調達数量及び「一式」の内訳については、構成一覧表を見て確認すること。
＊実験台と電動ベッドについては内訳のそれぞれ額を記入し、その合計を上段の「一式」欄に記載すること。
3
委
任
状
公立豊岡病院組合
管理者 井上 鉄也 様
私は、下記の者を代理人と定め、公立豊岡病院組合が行う医療機器調達
一式について、下記事項に関する権限を委任します。
記
１．見積、入札に関すること。
２．その他、上記に付随する一切のこと。
平成
年
月
日
委任者
所在地
商号又は名称
代表者職・氏名
㊞
代理人
所在地
商号又は名称
代表者職・氏名
㊞
平成
納
公立豊岡病院組合
管理者 井上 鉄也
入 実
績
証
明
年
書
在
地
商号又は名称
代表者又は
受任者名
納
先
入
品
日
様
所
番
号
月
名
型
㊞
式
数
量
納入年
月日
備考
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
（注） 納入実績は、製造会社における当該製品又は類似製品の過去５年以内
の納入実績を記入すること。納入件数が多い場合は、直近の10件分を記入する
こと。
平成
公立豊岡病院組合
管理者 井上 鉄也
年
月
日
様
所
在
地
商号又は名称
代表者又は
受任者名
所
在
地
商号又は名称
代表者又は
受任者名
入札申込者欄
㊞
メーカー等欄
㊞
アフターサービス及びメンテナンス体制証明書
○○○○○○○のアフターサービス及びメンテナンス体制について、下記の
とおりであることを証明いたします。
記
仕　様　書
品目
セントラルモニタ
メーカー
日本光電
規格・型式
CNS-6201
○セントラルモニタ　１式
装置機器
及び役務
納入場所
セントラルモニタ　PU-621R
1
液晶ディスプレイユニット　VL-611R
1
集中型受信機（8人用）　OPG-9100-Z28
1
集中型受信機（4人用）　OPG-9100-Z24
1
レコーダーユニット　WS-960P
1
WS-960P電源キット　SC-611R
1
レーザージェットプリンタP4015ｎ　CB509A#ABJ
1
VLケーブルセット（メイン）2.5M　YS-097P5
1
アラームインジケータ　YL-611P
1
キーボード　NEO1NO
1
ベーシックオプティカルマウス　P58-00045
1
UPS THA-1000-10-U
1
テーブルタップ
1
手動式磁気カードリーダーターミナル　KT-900U-1R-0101
1
CNS設置費用
1
送信機（心電図・呼吸・SPO2）　ZS-630P
1
電極リード線　BR-903P　K911
1
フィンガープローブ　TL-201T2　P225F
1
シリコンカバー　YS-103P1 Y224
1
豊岡病院5-西病棟
仕　様　書
品目
メーカー
規格・型式
生体情報モニタ
フィリップスエレクトロニクスジャパン
MX450
○生体情報モニタ　１式
生体情報モニタ　MX450
1式
・12インチワイド液晶タッチスクリーン
・バッテリ機能
・標準仕様
・拡張インターフェース
GCX壁付金具
1式
MSL延長オス／メスコネクタ
1式
24.1型カラーワイド液晶ディスプレイEV2455-BK
1式
装置機器
及び役務
納入場所
豊岡病院放射線科
仕　様　書
品目
メーカー
規格・型式
薬用保冷庫
パナソニックヘルスケア
MRP-504H-PJ
○薬用保冷庫　１式
薬用保冷庫　MRP-504H-PJ
搬入設置費　KM-ZUNCHN
装置機器
及び役務
納入場所
豊岡病院検査科
2
1式
仕　様　書
品目
電動油圧診察台
メーカー
タカラベルモント
規格・型式
EX-SD6P
○電動油圧診察台　１式
電動油圧診察台　EX-SD6P
5
サイドフェンスL　EX-L
5
上肢台補強金具　EX-OPT-HK
10
上肢台受金具　EX-OPT-UK
10
装置機器
及び役務
納入場所
豊岡病院外来看護
仕　様　書
品目
メーカー
規格・型式
特殊浴槽
OG技研
ウォークスルーオンラインバス　ジュスト　HK-255S-U2
○特殊浴槽　１式
特殊浴槽　HK-255S-U2
1
電動昇降ストレッチャー　RA-255S
1
担架　RA-355S
1
送料
1
設置費
1
装置機器
及び役務
納入場所
豊岡病院4-西病棟
セントラルモニター仕様書
日高医療センター管理課
(調達内容)
医用テレメーター
1台
（構　成）
本体
1台
送信機
4台
その他
１式
(調達品の性能及び仕様）
1　セントラルモニタに関して以下の要件を満たすこと
1-1　ハード構成に関しては以下の要件を満たすこと
1-1-1　本体部、ディスプレイ部、受信部、記録部が一体型のコンパクトモニタであること
1-1-2　ディスプレイは対角１５インチ以上、１０２４×７６８ドット以上の液晶ディスプレイを有していること
1-1-3　記録器は３ｃｈのレコーダを有していること
1-1-4　タッチパネル操作が可能であること
1-1-5　受信チャンネルを４８０ｃｈから選択できること
1-2　画面表示に関して以下の要件を満たすこと
1-2-1　４人以上の生体情報を同時に監視が可能であること
1-2-2　操作メニューの表示は日本語であること
1-2-3　全患者画面で１患者あたり２波形以上表示できること
1-2-3　個人画面で１患者あたり５波形以上表示できること
1-2-4　全患者画面はモニタリング人数に応じて変更可能なこと
1-2-5　表示する波形及び計測値の選択できること
1-2-6　波形の掃引速度の切り替えが可能であること
1-2-7　各測定項目の表示色を選択できること
1-2-8　ベッド番号の色分けが可能であること
1-3　アラーム機能に関して以下の要件を満たすこと
1-3-1　各計測値に関してアラーム設定が可能なこと
1-3-2　アラームは重要度ごとに段階を設けることができること
1-3-3　患者ごとのアラーム設定が可能であること
1-3-4　アラーム発生時にはアラーム音、画面表示で通知ができること
1-4　測定項目に関して以下の要件を満たすこと
1-4-1　波形表示は心電図/呼吸曲線/脈波/観血血圧/炭酸ガス濃度の表示が可能であること
1-4-2　数値表示は心拍数/脈拍数/ＳＴレベル/ＶＰＣ数/呼吸数/ＳｐＯ２/非観血血圧/ＣＯ２/体温/ＨＡＳＴＥ
の表示が可能であること
1-5　患者情報に関して以下の要件を満たしていること
1-5-1　リコール機能を有していること
1-5-2　リコールリストの表示が可能であること
1-5-3　各計測値のトレンドグラフ及び数値リストを作成する機能があること
1-5-4　各計測値のトレンドグラフ及び数値リストを記録する機能があること
1-5-5　各計測値のトレンドグラフ及び数値リストを保存する機能があること
1-5-6　長時間波形を保存する機能があること
1-6　ベッドサイドモニタとの通信に関して以下の要件を満たしていること
1-6-1　ベッドサイドモニタ及び送信機と無線で通信が可能であること
1-6-2　送信機が当院透析室内の各ベッドから通信できるように必要であればアンテナ工事を行うこと
2　その他については以下の要件を満たすこと
2-1 購入より1年は無償で故障、保守対応を行うこと。
2-2 その他、器機の搬入、設置、現有機の撤去等を本器機の納入に必要な費用は全て含む。
2-3 その他本装置の搬入、据付、配線、調整等において、本仕様書に明示なき事項については、
当然必要と認められるものについて、当院の明示のもとに実施するものとする。
以上
新病院医療機器一式
仕 様 書
まとめ
(仮称)朝来医療センター
1．調達物品名及び構成内訳
1) 新病院医療機器一式
一式
機器の内訳、性能等は「装置本体性能等・技術的要件」及び、別紙「構成一覧表（1～10）」を参照すること。
2) その他
一式
上記一式の・据付・配管・配線及び調整を含む。
（詳細については、｢装置本体性能等・技術的要件以外の要件｣に示す。）
2．技術的要件の概要
1) 本調達物品に係る要求要件は、下記の「装置本体性能・技術的要件」及び別紙の構成一覧表に示すとおりである。
2)要求要件は (仮称)朝来医療センターが必要とする最低限の要件を示しており、入札機器の性能等がこれを満たして
いないとの判断がなされた場合には、不合格となり、落札決定の対象から除外する。
3．その他
1) 仕様に関する留意事項
入札機器のうち薬事法に基づく製造承認が必要な医療用具に関しては、その承認を得ているものであること。
上記以外の機器に関しては、入札時点で製品化されていること。
2) 提案に関する留意事項
①提案に関しては、提案する装置が本仕様書の要求要件をどのように満たすか、あるいはどのように実現するかを要求要件毎に具体的
かつ分かりやすく、資料等を添付する等して説明すること。したがって、審査するに当たって提案の根拠が不明確、説明が不十分で技術
審査に重大な支障があると(仮称)朝来医療センターが判断した場合は、要求要件を満たしていないものとみなす。
② 提案された内容等について、問い合わせやヒアリングを行うことがある。
③ 提出資料等に関する照会先を明記すること。
（装置本体性能等・技術的要件）
1.　外来部門
1-1.
移動式診療用照明灯(1灯ﾀｲﾌﾟ)
1台
1-1-1.
移動式診療用照明灯(1灯ﾀｲﾌﾟ)は以下の要件を満たすこと。
1-1-1-1. 灯体サイズは210mm×175mm以上であること。
1-1-1-2. スタンド脚部は601mm×572mm以下であること。
1-1-1-3. 使用光源は超高演色LEDであること。
1-1-1-4. 照度は10,000lux以上であること
1-1-1-5. 色温度は4,000～4,500K以内であること。
1-1-1-6. 光源寿命は35,000時間以上であること。
1-2.
泌尿器科検診台
一式
1-2-1.
泌尿器科検診台は以下の同等機能を満たすこと。
1-2-1-1. 椅子型で且つ回転式であること。
1-2-1-2. 初高が450mm以下である事。
1-2-1-3. 検診位の初高が750mm以下であること。
1-2-1-4. 汚水トレーを有すること。
1-2-1-5. クリニカルシーツを装備できること。
1-2-1-6. 両足開脚、片足開脚、開脚停止の機能選択がフットスイッチで行えること。
1-2-1-7. 乗降位から検診位へ移動する際、正面位で一時停止すること。
1-2-1-8. ベッド形状に変形できる機能を備えていること
1-3.
天吊式診療用照明灯(3灯ﾀｲﾌﾟ)
1台
1-3-1.
天吊式診療用照明灯（3灯タイプ）は以下の要件を満たすこと。
1-3-1-1. 灯体サイズは360mm×291mm以上であること。
1-3-1-2. 使用光源は超高演色LEDであること。
1-3-1-3. 照度は75,000lux以上であること
1-3-1-4. 色温度は4,000～4,500K以内であること。
1-3-1-5. 光源寿命は40,000時間以上であること。
1-3-1-6. 照度調整は30％～100％で調整できること。
1-4.
超音波双方向血流計
1式
1-4-1.
超音波双方向血流計は以下の要件を満たすこと。
1-4-1-1. 計測血管の深度により超音波周波数が2つ以上使用できること。
1-4-1-2. 血流方向検出が可能であること。
1-4-1-3. 血流速最大値、平均値、最小値、および心拍数の測定が可能であること。
1-4-1-4. 計測結果を記録できるようプリンター機能を有すること。
1-4-1-5. 計測中に血流波形をモニターできること。
1-4-1-6. 計測波形のフリーズ機能を有すること。
1-4-1-7. 小型で持ち運びが簡単であること。
2.　放射線部門
2-1.
生体情報ﾓﾆﾀ一式
一式
2-1-1.
生体情報ﾓﾆﾀ一式は以下の要件を満たすこと。
2-1-1-1. 非観血血圧・動脈血酸素飽和度（SpO２）・心電図・体温・呼吸数・心(脈)拍数が1台のモニタで測定可能なこと
2-1-1-2. オプションとして２ｃｈの記録器を有していること。
2-1-1-3. オプションとしてバッテリ機能を有していること
2-1-1-4. 7インチのTFTカラー液晶表示器を装備していること。
2-1-1-5. 数値データーを大きく拡大し見やすくする画面表示を有している。
2-1-1-6. 波形情報は最大3波形まで表示できる機能を有している
2-1-1-7. 数値リストが１５００件以上保存可能なこと
2-1-1-8. 数値リストは表示パラメータのカスタマイズが可能なこと
2-1-1-9. 各計測値のトレンドグラフ及び数値リストは記録器にて記録可能なこと。
2-1-1-10. 各測定項目に対して上限値・下限値のアラーム設定が可能である。
2-1-1-11. 血圧測定を通常時よりも速く測定する機能を有している。
2-1-1-12. 血圧値に応じた加圧値を自動で決定する機能を有している
2-1-1-13. リアルタイムに測定する心(脈)拍数、動脈血酸素飽和度、体温アラーム時に血圧測定を起動させる機能を有している。
2-1-1-14. 画面表示は日本語表示である。
2-1-1-15. 送信機を内蔵することによりテレメトリシステムとして活用可能である。
2-1-1-16. 夜間でも操作が可能なバックライト付スイッチが装備していること
3.　内視鏡･エコー部門
3-1.
内視鏡装置一式
一式
3-2.
内視鏡画像・動画記録装置
一式
3-2-1.
ハードウェアは以下の要件を満たすこと
同等品不可とする。
3-2-1-1. NTSC（S-VIDEO/コンポジットビデオ）、RGBの各信号を取得しDICOM Storage送信可能なこと。
3-2-1-2. パーソナルコンピュータに依存しない構造でも問題ないこと。
3-2-1-3. パーソナルコンピュータに依存しない為、いかなるタイミングでの電源OFFでも安定的な動作が可能であること。
3-2-1-4. 内蔵HDDは120GBで、3パーテーション構造を有し、容量がFullになった場合は自動的にパーテーション単位で削除機能を有すること。
3-2-1-5. 10/100/1000Base-TXのネットワークインターフェースを有していること。
3-2-1-6. 専用のリモコンでの操作が可能であること。
3-2-1-7. リモコンはカナ・英数字の入力に対応していること。
3-2-1-8. 装置本体は内視鏡ラック内/上に配置可能なサイズであること。
3-2-1-9. 内視鏡装置本体の電源スイッチに連動して起動が可能であること。
3-2-1-10. 本体内部にSDカード（最大32GB）へのバックアップ機能を有すること。
3-2-1-11. 内視鏡装置のメーカーを問わず接続可能であること。
3-2-1-12. 内部に記録及び転送のメンテナンスLOG記録情報機能を有し、LAN障害/PACS受信障害に対する転送障害などの問題点の切り分け/原因
追及に関わる機能を有すること。
転送構文は以下の要件を満たすこと
3-2-2.
3-2-2-1. 転送構文は「Implicit VR Little Endian」及び「Jpeg　Baseline」に対応していること。
3-2-3.
DICOM CSは以下の要件を満たすこと
3-2-3-1. DICOM Storage SCU・DICOM MWM SCUを有していること
患者情報取得は以下の要件を満たす
こと。
3-2-4-1. 内視鏡装置連携ケーブルにより、内視鏡に登録された患者情報を自動的に取得できる機能を有すること。
3-2-4.
3-2-4-2. 磁気カードリーダーから患者属性情報を取得できること。
3-2-4-3. 取得した患者IDをキーとしMWMを取得できること。
3-2-4-4. リモコンで患者属性の入力/修正も可能なこと。
3-2-5.
MWMは以下の要件を満たすこと。
3-2-5-1. MWMオーダーを本日のみに対して、患者ID、モダリティコードを絞り込めること。
3-2-5-2. 外部モニターにて複数オーダーの情報を確認・選択して取得できること（リモコンでは、1件単位での表示が可能）。
3-2-5-3. MWMによりAccession Number・Patient ID・Patient Name・Patient Sex・Patient Birthday・Study Instance UID等を取得できること。
3-2-6.
検査実施は以下の要件を満たすこと。
3-2-6-1. 内視鏡スコープのボタンとトリガー連動し画像を取得できること。
3-2-6-2. 転送終了後に任意の患者情報を修正して、手動送信が可能な機能を有すること
3-2-6-3. ネットワーク遮断の状態でも画像取得（内部に画像データを保持）が可能なこと。
3-2-6-4. ネットワークに再接続次第自動的に送信を行うことが可能であること。
3-2-6-5. 画像は撮影ごとに自動転送、及び手動にて任意検査の再送ができること。
3-2-6-6. 送信障害等の問題発生時にブザー及び、アラートを表示すること。
3-2-6-7. 患者未登録検査を記録、転送する機能を有すること(MWM/連携障害回避)、また解除も可能であること。
3-2-6-8. 動画記録が可能な機能を有していること。
3-2-6-9. 内蔵HDDに記録された画像から静止画のみをDICOM転送し、動画は転送せず、SDカードにのみ保存するなど静止画と動画を別の状況で保
存する機能を有すること。
洗浄履歴管理ｼｽﾃﾑ
一式
同等品不可とする。
3-3.
内視鏡洗浄装置
一台
4-1.
生理検査ｼｽﾃﾑ一式
一式
4-1-1.
生理検査情報システムサーバは以下の要件を満たすこと。
4-1-1-1.
システムサーバのハードウエアは以下の機能を有していること。
3-4.
同等品不可とする。
4.　検査部門
4-1-1-1-1. 本体は長時間連続運転が可能なファクトリコンピュータであること。
4-1-1-1-2. 本体のCPUの演算性能はIntel Core I 7 2.1GHｚ相当以上であること。
4-1-1-1-3. 本体の主記憶装置の容量は３GB以上であること。
4-1-1-1-4. 本体のハードディスクの物理容量は320GB以上でミラーリングされていること。
4-1-1-1-5. 本体には100BASE-TXおよび1000BASE-Tに対応しているネットワークインタフェースカードを有していること。
4-1-1-1-6. LANの通信方式はEthernetLANで、プロトコルはTCP/IPを使用していること。
4-1-1-1-7. NASは2TB以上でRAID１構成を組んでいること。
4-1-1-1-8. NASは運用用とバックアップ用の2台へ同時に自動書き込みができること。
4-1-1-2.
システムサーバのソフトウェアは以下の機能を有していること。
4-1-1-2-1. 本体のOSはWindows Embedded Standard 7相当以上であること。
4-1-1-2-2. ハードウェアの異常を検知する、RAS機能を有していること。
4-1-1-2-3. 未知のウィルスが保存されない対策が講じられていること。
4-1-1-2-4. 未知のウィルスが起動しない対策が講じられていること。
4-1-1-3.
システムサーバは以下の性能を有していること。
4-1-1-3-1. 検査データを表示する端末(以後、表示端末)からのアクセスは同時に10台まで可能なこと。
4-1-1-3-2. Microsoft社サーバーOSライセンスに違反する事なく、全ての電子カルテ端末からMFER形式もしくは波形ファイル形式のファイルの心電図
データが参照できること。
システムサーバのデータ保存機能は以下の要件を満たすこと。
4-1-1-4.
4-1-1-4-1. 心電計から送出される標準12誘導心電図、15誘導心電図、リズム記録、EXTRA誘導のMFER形式もしくは波形ファイル形式のファイルで保
存・管理ができること。
4-1-1-5.
オフライン登録機能は以下の要件を満たすこと。
4-1-1-5-1. 登録可能なファイル形式はJPEG、PNG、PDFであること。
4-1-1-5-2. 登録データを事前確認するために、プレビュー機能を有すること。
4-1-1-5-3. 患者IDをキーに、患者基本情報を取得し、患者IDにくくりつけてデータを登録する機能を有すること。
4-1-1-6.
院内情報システム(以降HISとする)との接続は以下の要件を満たすこと。
4-1-1-6-1. HISから被検者情報(患者基本属性)を取得可能であること。
4-1-1-6-2. HIS端末の要求に応え、管理している検査データをWebブラウザで表示が可能であること。
4-1-1-6-3. HIS端末での検査データ参照に際して患者ID、検査日を引数として利用し、検索条件として使用できること。
4-1-1-7.
検査データ表示機能は以下の要件を満たすこと。
4-1-1-7-1. 電子カルテ端末の要求に応え、管理している検査データをWebブラウザで表示できること。
4-1-1-7-2. Web参照時のログインは、ユーザ名、パスワードなどによる認証をおこなうことが望ましい。
4-1-1-7-3. WXGA(1280×768ドット)のディスプレイ解像度に対応していること。
4-1-1-7-4. 以下の条件で、検査の検索が可能であること。
患者ID、氏名、検査種別、検査日(任意の範囲指定)
4-1-1-7-5. 表示された検査一覧リストをCSV出力できること。
4-1-1-7-6. 標準12誘導心電図データ及びリズム記録は、MFER形式もしくは波形ファイル形式のファイルと数値等の検査情報を同一画面で表示できる
こと。
4-1-1-7-7. MFER形式もしくは波形ファイル形式の標準12誘導心電図データの時系列比較表示機能(アベレージ波形あるいは代表波形を6回以上)を有
すること。
4-1-1-7-8. MFER形式もしくは波形ファイル形式の心電図データ表示については、感度設定、掃引速度(25or50mm/sec)の変更機能を有すること。
4-1-1-7-9. 検査データのコメントが電子カルテ端末から書けること。
4-1-1-8.
地域医療連携のために、以下の要件を満たすこと。
4-1-1-8-1. 地域医療情報に対してSS-MIX2形式もしくはJPEG形式でのデータ出力が可能なこと。
4-1-1-8-2. 指定した検査データをCD等の可搬媒体に書き込み可能な形式で出力できること
4-1-1-9.
保守については以下の要件を満たすこと。
4-1-1-9-1. ファクトリコンピュータは5年間にわたり故障時の部品供給が可能なこと。
4-2.
心電計一式
4-2-1.
検査対象
一式
4-2-1-1. 安静時・負荷後の標準12誘導心電図が記録できること
4-2-1-2. マスターステップ検査が行えること。
4-2-1-3. 安静時心電図検査メニューを10種類以上登録できること。
4-2-1-4. オプションの入力箱の追加により、15誘導心電図の同時記録が可能であること
4-2-1-5. オプションの追加によりホルター心電図の再生・記録ができること。
4-2-2.
心電図入力部
4-2-2-1. Ａ／Ｂ切り替え機能が内蔵されていること。
4-2-2-2. ノイズやハムを低減させるデジタル入力箱もしくはデジタルフィルターを使用していること。
4-2-2-3. 除細動保護が施されていること。
4-2-2-4. 周波数特性が最大150Hz以上であること。
4-2-2-5. 同相弁別比は110dB以上であること。
4-2-3.
表示部
4-2-3-1. 液晶カラーディスプレイであること
4-2-3-2. ディスプレイは対角12.1インチ以上であること。
4-2-3-3. ディスプレイ解像度は、800×600ドット以上であること。
4-2-3-4. タッチパネル方式であること。
4-2-3-5. ディスプレイの視認性を確保するため、ディスプレイは、前後移動・ディスプレイ面の角度調整が可能であること。
4-2-4.
ファイル保存
4-2-4-1. 記録した心電計データを、記憶メディアにデータ保存ができること。
4-2-4-2. 本体へ内蔵可能なメモリーカードへのデータ保存が可能であること。（オプション可）
4-2-4-3. 本体内部メモリへのデータ保存が可能であること。
4-2-4-4. 保存された心電図データは、記録のみでなく、全波形を心電計の画面上にも表示し、確認ができること。
4-2-4-5. 記憶メディアに保存されたデータから同一IDの検査データを時系列記録できること。
4-2-5.
ファイル送信
4-2-5-1. 記録した心電計データおよび記憶メディアに保存された心電図データをファイリングシステムへ送信できること。
4-2-5-2. データ送信は、有線LANでの送信が可能であること。
4-2-6.
記録部
4-2-6-1. 記録紙幅は210mm以上であること。
4-2-6-2. 最大15chの記録が可能であること。（オプション可）
4-2-6-3. 記録速度は5/10/12.5/25/50（mm/s）より選択可能であること。
4-2-7.
バッテリー
4-2-7-1. 満充電時で40分以上の稼働ができるバッテリーを内蔵していること。
4-2-8.
波形表示
4-2-8-1. 波形表示部分の背景にグリッドを表示可能であること。
4-2-8-2. 不整脈を発見しやすいよう、リズム波形の不整部分の色を変えて表示できること。
4-2-9.
安静時12誘導検査
4-2-9-1. 10秒～24秒の自動記録が可能であること。
4-2-9-2. 自動記録により収集された心電図波形の自動解析が可能であること。
4-2-9-3. 自動記録の解析結果に、不整脈に該当する所見が含まれていたときに、自動的にリズム記録を行う機能を有すること。
4-2-9-4. 下記の自動記録結果を画面上に表示可能であること。
①安静時12誘導記録の計測・解析結果
②安静時12誘導記録波形（記録した時間内の全心拍）
③安静時12誘導記録の詳細計測値（各誘導のP波高･Q波幅･Q波高･R波幅･R波高･S波幅･S波高･ST J値･ST MID値･ST END値･T波高及
び検出された各心拍のQRSタイプ番号とRR間隔）
4-2-9-5. 安静時12誘導検査において被検者IDを入力した際、本体内部メモリ･メモリーカード･外部システム（指定品）内に同一被検者の検査データ
が存在する場合、直近の検査データの12誘導アベレージ波形もしくは12誘導ドミナント波形を自動的に読込み、現在波形と並べて表示可能
であること。
4-2-9-6. 安静時12誘導検査において記録を行った際、本体内部メモリ･メモリーカード･外部システム（指定品）内に同一被検者の検査データが存在
する場合、最大過去４回分の検査データの12誘導アベレージ波形もしくは12誘導ドミナント波形と、今回の検査のアベレージ波形を時系列
表示可能であること。また、各データの全波形・解析結果・詳細計測値を画面上に表示できること。
4-2-9-7. 最大5分前まで遡って、任意の箇所を指定してその時点の12誘導心電図波形を画面上で確認できること。また、その心電図波形を自動記録
できること。
4-2-9-8. 記録された心電図データは、自動的に保存・送信が可能であること。
4-2-9-9. 標準12誘導心電図のデータをもとに右側胸部（V3R～V5R）および背部（V7～V9）の6誘導を演算により導出できること。
4-2-10.
リズム記録
4-2-10-1. 安静時検査中に、キー操作によりリズム記録を開始できること。
4-2-10-2. リズム記録の書式は、1誘導記録・3誘導記録・12誘導記録より選択可能であり、記録時間は最大5分間可能であること。
4-2-10-3. 最大5分間分の全誘導の心電図波形を１つのリズム記録ファイルとして保存・送信が可能であること。（分割されたファイルは管理が煩雑と
なるため不可とする）
4-2-10-4. 最大5分前まで遡って、任意の箇所を指定してリズム記録ができること。
4-2-10-5. リズム記録で記録した波形を画面上に表示できること。
4-2-11.
心電図自動解析
4-2-11-1. 心電図波形の自動解析機能を有すること。
4-2-11-2. 130件以上の解析所見数を有すること
4-2-11-3. Brugada型心電図に関連する解析所見を3種類以上有すること。
4-2-11-4. ミネソタコード（日循協心電図コード2005年度版）の出力が可能であること。
4-2-12.
負荷後検査
4-2-12-1. マスタステップ検査のステップ数の算出機能を有し、ステップ音を出力できること。
4-2-12-2. マスタステップ負荷後の設定した時間で自動的に心電図の自動記録がおこなえること。
4-2-12-3. 負荷後自動記録と安静時自動記録の解析結果に差異がある場合、解析所見にマークを添付して記録出来ること。
4-2-12-4. 負荷終検査了後、ファイナルレポートの記録が可能であること。ファイナルレポートではST最大降下時の波形・STトレンド・HRトレンドの記録
が行えること。また、ファイナルレポートの内容を画面上で確認できること。
その他の検査
4-2-13.
4-2-13-1. 右側胸部誘導（V3R～V6R）、左右背部誘導（V7～V9、V7R～V9R）での記録の際、各誘導名を画面表示および記録紙上に印字可能である
こと。
また、記録結果を画面上に表示できること。
更に、記録されたデータのファイル保存およびファイル送信が可能であること
被検者データ入力
4-2-14.
4-2-14-1. 磁気カードリーダ・バーコードリーダにより入力可能であること。（オプション可）
4-2-14-2. 手動で設定する際は、タッチパネル上のフルキーボードおよび外付けのキーボードで行えること。
4-2-14-3. 一度入力した被検者データをマスタとして本体内部メモリに登録し、次回入力時はID番号の指定によりその他の項目を自動的に入力できる
機能を有すること。また、被検者マスタは、本体内部メモリに4000件以上保存可能であること。
4-2-14-4. 被検者データは、下記項目が入力可能であること。
ID番号・サブID番号・氏名・カナ氏名・性別・生年月日・年令・身長・体重・血圧・投薬情報・自覚症状・病室番号・依頼科・依頼医師名・技師名
また、全角文字で100文字以上のコメントの入力が可能であること。
4-2-14-5. 被検者取り違いを防止するため、自動感知し、ID番号が未更新の状態で記録開始操作を行った場合に注意喚起のメッセージを画面表示す
る機能を有すること。なお、同一被検者で複数回の記録を行った場合は注意喚起メッセージを表示しない設計を有していること。
4-2-15.
その他
4-2-15-1. 汎用性の高いUSBポートを2系統以上装備していること。
4-2-15-2. 心電計の国際標準規格IEC 60601-2-51に適合していること。
4-2-15-3. データの二次利用性を向上させるため、収集した安静時12誘導心電図データをMFER方式もしくはJPEG方式でファイル出力出来ること。出
力の方式は、保存メディアへのオフライン出力およびLANによるオンライン出力が可能であること。
自動視力計一式
一式
4-3.
4-3-1.
自動視力計は、以下の要件を満たすことを条件とする。
4-3-1-1. 視標種類は、視力値0.1～1.0、1.2、1.5 までの12 段階で、上下左右4方向のランドルト環であること。
4-3-1-2. 視標距離は、遠用視力5m、近用視力50cm であること。
4-3-1-3. 測定可能な瞳孔間距離は、55mm～75mm 内であること。
4-3-1-4. 内部照明ランプは白色LED で交換不要であること。
4-3-1-5. 音声ガイドにより検査が進められること。
4-3-1-6. 検査は開始からすべての行程を全自動で完了すること。
4-3-1-7. 測定モードは、両眼・右眼・左眼における遠用視力、近用視力の組み合わせが可能なこと。
4-3-1-8. 検査状況を確認できるコントローラを備えること。
4-3-1-9. めがね、コンタクトレンズ装用における裸眼／矯正を区別しないで検査を行うモードと区別しながら行うモードを備えていること。
4-3-1-10. プリンターを有し、外部通信のためのRS232C ポートを有すること。
4-3-1-11. 本体外形寸法は２２０（Ｗ）×３４０（Ｄ）×４１０（Ｈ）ｍｍ以内であること。
4-3-1-12. コントローラを含めて重量は7.27Kg 以内で持ち運び可能なこと。
4-4.
顕微鏡(ｶﾒﾗ付･血液用)
4-4-1.
顕微鏡部は以下の要件を満たすこと。
一式
4-4-1-1. 顕微鏡本体は正立型であること。
4-4-1-2. 透過光源は高演色白色LEDであること。
4-4-1-3. デジタルカメラが取り付け可能な三眼鏡筒であり、３段階の光路切替（双眼部100％　/双眼部20％:カメラ80％　/カメラ100％）が可能である
こと。
4-4-1-4. レボルバは６本以上の対物レンズが装備可能であること。
4-4-1-5. レボルバはコード機能を有し、接続するデジタルカメラのコントローラーへ対物レンズ
の位置情報信号を出力できること。
4-4-1-6. 接眼レンズは10倍であること。
4-4-1-7. 対物レンズは血液検査（ノーカバー標本）に対応し、倍率は10倍（NA:0.30）、20倍（NA:0.45）、40倍（NA:0.75）、100倍（NA:0.9）を搭載している
こと。また全てドライタイプであること。
4-4-1-8. 調光部は左右どちらからでも操作ができるよう、鏡体の前面に配置されていること。
4-4-2.
デジタルカメラ部は以下の要件を満たすこと。
4-4-2-1. 撮像素子はカラーCCDで、画素数は500万画素以上あること。
4-4-2-2. 動画撮影が行なえること。
4-4-2-3. 制御用コントローラーが含まれること。
4-4-2-4. ライブ表示速度は15fps以上あること。
4-4-2-5. 接続する顕微鏡のレボルバより出力された信号を受け、対物レンズの位置情報を認識する機能を有すること。また、対物レンズの位置情報
に合わせ、自動的にスケール表示の倍率切替が行なえること。
4-4-2-6. 各操作はモニタに表示されたメニューより、マウス操作で行なえること。
4-4-2-7. 撮影された画像は付属のUSBメモリに保存されること。
4-4-2-8. 簡易計測機能を搭載しており、2点距離などの計測が行なえること。
4-4-2-9. 補助機能として音声保存が可能なこと。
4-4-2-10. 17型LCDモニタが含まれること。
4-4-2-11. 顕微鏡と接続するための、0.5倍Cマウントアダプタが含まれること。
4-5.
免疫・血液学用遠心機（卓上）
一台
4-5-1.
免疫・血液学用遠心機（卓上）は以下の要件を満たすこと。
4-5-1-1. 1台でHLA検査のリンパ球洗浄とクームス試験の赤血球洗浄ができること。
4-5-1-2. リンパ球洗浄用と赤血球洗浄用のロータを使用することができ、どちらも簡単に着脱できること。
4-5-1-3. 血小板を除去するトロンビン処理の3秒前後の遠心ができること。
4-5-1-4. 遠心力・時間をメモリーでコントロールできること。
4-5-1-5. 遠心時間を変更できること。
4-5-1-6. 制御方式がプッシュボタン・回転数固定方式であること。
4-6.
遠心機
4-6-1.
遠心機は以下の要件を満たすこと。
一台
4-6-1-1. 250mℓ×4本以上のサンプルを一度に遠心処理できること。
4-6-1-2. 本体は卓上型であり、サイズが幅44cm×奥行56cm×高さ31cm以内であること。
4-6-1-3. 5mℓ・7mℓ・10mℓの各種サイズの採血管と15 mℓガラス管が同時に使用できるチューブラックを有していること。
4-6-1-4. 電動ドアロックを採用し、ドアを閉じると自動ロックされること。また、回転停止後ドアは自動で開くこと。
4-6-1-5. 遠くからでも運転状態が分かるようドア上部にランプを装備し、ランプは7色から選択できること。
4-6-1-6. ロータの回転が見え、実回転数のチェックもできるビューポート付きであること。
4-6-1-7. 5種類以上の運転条件がメモリーできること。
4-6-1-8. 国際安全規格IEC61010-020に準拠していること。
4-6-1-9. タイマは分と秒を組み合わせた設定ができること。
4-6-1-10. チャンバ開口部の高さは27.5cm以下、開口部が38cmと広い全開口方式を採用していること。
4-6-1-11. メモリフラッシング機能でスピンダウンが簡単に行えること。
4-7.
薬用保冷庫(1033L)
2台
薬用保冷庫は以下の要件を満たすこ
と。
4-7-1-1. 庫内温度設定が２℃～１４℃の範囲以上であること
4-7-1.
4-7-1-2. 外形寸法はＷ1800ｍｍ×Ｄ600ｍｍ×Ｈ1790ｍｍ以下であること
4-7-1-3. 内容量は1033L以上であること
4-7-1-4. 電源は単相１００Vであること
4-7-1-5. 扉に鍵が付いていること。
4-7-1-6. 測定孔がついており（左側面１か所）30ｍｍφ以上であること
4-8.
薬用保冷庫(174L)
1台
薬用保冷庫は以下の要件を満たすこ
と。
4-8-1-1. 保冷部庫内温度設定が２℃～１４℃の範囲以上、フリーザー部庫内温度設定が－15℃～－35℃程度の範囲以上であること。
4-8-1.
4-8-1-2. 外形寸法はＷ540ｍｍ×Ｄ600ｍｍ×Ｈ1825ｍｍ以下であること
4-8-1-3. 内容量は保冷部174L以上･フリーザー部は39L以上であること
4-8-1-4. 電源は単相１００Vであること
4-8-1-5. 扉に鍵が付いていること。
4-9.
実験台一式
一式
4-10.
血液保冷庫
1台
血液保冷庫は以下の要件を満たすこ
と。
4-10-1-1. 庫内温度制御範囲が4℃±1℃であること。
4-10-1.
4-10-1-2. 外形寸法はＷ800ｍｍ×Ｄ832ｍｍ×Ｈ1810ｍｍ以下であること
4-10-1-3. 内容量は425L程度であること。
4-10-1-4. 電源は単相１００Vであること
4-10-1-5. 扉に鍵が付いていること。
4-11.
ﾊﾞｲｵﾒﾃﾞｨｶﾙﾌﾘｰｻﾞｰ(輸血用)
1台
4-11-1.
ﾊﾞｲｵﾒﾃﾞｨｶﾙﾌﾘｰｻﾞｰは以下の要件を満たすこと。
4-11-1-1. 庫内温度設定範囲が－20℃～－30℃であること。
4-11-1-2. 外形寸法はＷ820ｍｍ×Ｄ770ｍｍ×Ｈ1806ｍｍ以下であること
4-11-1-3. 内容量は504L程度であること。
4-11-1-4. 電源は単相１００Vであること
4-11-1-5. 扉に鍵が付いていること。
5.　中央採血･化学療法部門
5-1.
自動採血管準備装置一式
一式
5-1-1.
自動採血管準備装置は、以下の要件を満たすこと。
同等品不可とする。
5-1-1-1. 受信した検体ラベル情報に従い、バーコードラベルが貼付された採血管、手貼り用ラベル、採血指示書を患者毎に1つのトレイへ準備できる
こと。
5-1-1-2. 次の形状の採血管に対応できること。
外径：φ12～18mm，長さ：75～110mm，栓種：ゴム・フィルム・プラスチック・栓なし。
5-1-1-3. 自動採血管準備装置には、8種類以上の採血管を同時搭載できること。
5-1-1-4. 採血管は、同一方向に揃える必要なく、装置前面から補充できること。
5-1-1-5. 自動貼付けを行うプリンターは、2台同時に貼り付け動作が可能であり、1患者当り4本準備する場合、1時間あたり300人分以上の採血管が
準備できる処理能力を有すること。
5-1-1-6. 採血管切れ、採血管の補充間違いは目視ではなく、全数機械的に監視する機能を有すること。
5-1-1-7. 採血管搭載位置は、採血管を補充する際、他の採血管を誤って投入しないように、各搭載位置毎に独立して引き出せる機構であること。
5-1-1-8. トラブル発生時、マスターの設定変更をすることなく、採血管搭載位置を変更できること。
5-1-1-9. 準備済みの採血管は、外来分と入院分が混在しないよう、別々の排出口から準備できること。
5-1-1-10. 外来分の準備済みトレイは、内容物（採血時の注意コメント等）の確認および取り出しが容易なよう、装置全面へ4個以上並べて待機可能な
スペースを有すること。
5-1-1-11. 入院分の準備済みトレイは、一括発行を行うため、自動的に20個以上積み上げる機能を有すること。
5-1-1-12. 空のトレイは、一度に20個以上搭載可能で、補充の手間を軽減できること。
5-1-1-13. オーダーに対し、採血管が確実に準備されたか、ラベル貼付け時にバーコード検証する機能を有すること。
5-1-1-14. ダウン対策として、自動貼付けを行うプリンターが1台ダウンしても、残り1台のプリンターで、装置に搭載する8種類すべての採血管を準備で
きること。
5-1-1-15. 自動貼付けを行うプリンタが全数ダウンし、すべて手貼りとなる場合でも、採血従事者の負担を軽減するため、手貼りラベルと併せて、ラベ
ル貼付け前の採血管を自動選択し、同一トレイ内に準備できること。
5-1-1-16. ダウン対策として、未完全状態の採血管と正常発行された採血管（外来分、入院分）が混在しないよう、排出口が分かれていること。
5-1-1-17. ラベルの再発行および外来採血優先発行の機能を有すること。
5-1-1-18. バーコードは、code128，code39，JAN，NW－7，ITFを印字できること。
5-1-1-19. ラベルフォーマットは、採血管毎に設定できること。
5-1-1-20. ラベル貼付け位置は、採血管の栓の有無に関わらず、採血管毎に1mm単位で設定できること。
5-1-1-21. 設置スペースを最小限にするため、制御端末は、タッチパネル方式のPCを装置上に搭載していること。
5-1-1-22. PC上で表示可能な旧字や外字は、すべて印字できる機能を有すること。
5-1-1-23. 入札時点で製品化されていること。
5-1-2.
採血採尿受付機は、以下の要件を満たすこと。
5-1-2-1. 患者が診察カードを挿入することで、職員が無人でも受付できること。
5-1-2-2. 対角12インチ以上のタッチパネル式モニタを有し、音声とアニメーションにより、わかり易く案内できること。
5-1-2-3. 患者が装置の前に立つと、自動的に案内を開始する人感センサーを有すること。
5-1-2-4. 診察カードを忘れた患者にも対応できるよう、仮受付の整理番号を発券できる機能を有すること。
5-1-2-5. 採血がある場合には整理券を、検尿がある場合にはバーコードラベル貼付済の尿カップを自動発行できること。
5-1-2-6. 尿カップには、検査項目に応じて最大3枚以上のバーコードラベルを貼付できること。
バーコードラベルは、スピッツへ分注する際に尿カップから剥がしてスピッツへ貼り換え出来ること。
又、再検査に備え尿カップには、患者氏名、ＩＤを印字した小ラベルを患者識別用として同時貼付けが出来ること。
5-1-2-7. 整理券には、患者基本情報（ＩＤ、氏名等）、採血採尿情報を印字できること。
5-1-2-8. 磁気カードリーダー、整理券プリンター、尿カップ発給機、表示ディスプレイを有した一体構造であること。
5-1-2-9. 操作方法がわからない時に、係員を呼び出すボタンを有すること。
5-1-2-10. 患者が整理券の印刷途中に引っぱり出したりしないように、採血整理券は印字終了後、用紙を切断し患者側に排出されること。
5-1-2-11. 尿カップ補充の回数を減らすため、尿カップ発給機には250個以上のカップを収納できること。
5-1-2-12. 診察カードの取り忘れを防止するため、整理券と尿カップ（検尿がある場合のみ発行）を取った後に排出すること。また、音声およびインジ
ケータ（光）により案内する機構を有すること。
5-1-2-13. 表示ディスプレイに操作手順の案内、受付後の指示を表示できること。
5-1-2-14. 尿カップ発給機の印字密度は、12ドット／mm以上であること。
5-1-3.
バーコードラベルプリンターは、以下の要件を満たすこと。
5-1-3-1. 受信した検尿ラベル情報に従い、バーコードラベルを印字できること。
5-1-3-2. 印字密度は、12ドット／ｍｍ以上であること。
5-1-3-3. 印字方式は、感熱方式であること。
5-1-3-4. ヘッド切れをチェックする機能を有すること。
5-1-3-5. バーコードは、code128，code39，JAN，NW-7，ITFを印字できること。
5-1-3-6. バーコードラベルは、患者氏名、ＩＤ、検査項目が印字できること。
5-1-4.
整理券プリンターは、以下の要件を満たすこと。
5-1-4-1. 有人受付時、採血整理券を発行できること。
5-1-4-2. 整理券には、日付、患者氏名、患者ID、整理番号のほか、採血・採尿の有無を示すコメントを見やすく印字できること。
5-1-4-3. 整理券用紙は、ドロップイン方式で交換できること。
5-1-5.
管理サーバーは、以下の要件を満たすこと。
5-1-5-1. 当院システムと接続し、ラベル情報の取得を行うとともに、自動採血管準備装置、採血採尿受付装置、バーコードラベルプリンター、整理券
プリンターを制御できること。
5-1-5-2. 管理サーバーのOSは、Windows　Server 2008 Standard同等品以上のタワー型で、物理メモリーは2GB以上であること。
5-1-5-3. 時間帯別外来採血患者数、受付時間、ラベル発行時間、採血終了時間、採血管毎の使用本数等の統計情報を保存できること。
5-2.
生体情報ﾓﾆﾀ一式
一式
5-2-1.
生体情報ﾓﾆﾀ一式は以下の要件を満たすこと。
同等品不可とする。
5-2-1-1. 非観血血圧・動脈血酸素飽和度（SpO２）・心電図・体温・呼吸数・心(脈)拍数が1台のモニタで測定可能なこと
5-2-1-2. オプションとして２ｃｈの記録器を有していること。
5-2-1-3. オプションとしてバッテリ機能を有していること
5-2-1-4. 7インチのTFTカラー液晶表示器を装備していること。
5-2-1-5. 数値データーを大きく拡大し見やすくする画面表示を有している。
5-2-1-6. 波形情報は最大3波形まで表示できる機能を有している
5-2-1-7. 数値リストが１５００件以上保存可能なこと
5-2-1-8. 数値リストは表示パラメータのカスタマイズが可能なこと
5-2-1-9. 各計測値のトレンドグラフ及び数値リストは記録器にて記録可能なこと。
5-2-1-10. 各測定項目に対して上限値・下限値のアラーム設定が可能である。
5-2-1-11. 血圧測定を通常時よりも速く測定する機能を有している。
5-2-1-12. 血圧値に応じた加圧値を自動で決定する機能を有している
5-2-1-13. リアルタイムに測定する心(脈)拍数、動脈血酸素飽和度、体温アラーム時に血圧測定を起動させる機能を有している。
5-2-1-14. 画面表示は日本語表示である。
5-2-1-15. 送信機を内蔵することによりテレメトリシステムとして活用可能である。
5-2-1-16. 夜間でも操作が可能なバックライト付スイッチが装備していること
6.　薬剤部門
6-1.
全自動錠剤分包機
一式
6-1-1.
全自動錠剤分包ｼｽﾃﾑは、以下の要件を満たすこと。
6-1-1-1. 処方解析監査装置から分割生成処理・包装形態指示を制御装置が受け取り、順次1包化分包を行えること。
6-1-1-2. 患者氏名・用法、薬品名が印字できること。
6-1-1-3. 処方区分、病棟毎に自動で印字内容を変更できること。
6-1-1-4. 台数は制御用PC1台、全自動錠剤分包機1台設置すること。
6-1-1-5. 全自動錠剤分包機は薬剤の収納ｶｾｯﾄ数が204種以上であること。
6-1-1-6. 錠剤カセットの棚への誤挿入防止と、それによる分包ミスを未然に防ぐ機能が標準で搭載されていること。
6-1-1-7. 監査面・服用面においてミス防止に役立てるため、分包紙に多彩な印字や多彩な表現（印字例：患者名、薬品名、用法、バーコード、イラス
ト、写真、等）ができる印字機能（Windowsフォント機能）を標準で搭載していること。
6-1-1-8. 全自動錠剤分包機は錠剤の収納ｶｾｯﾄが抗菌性、防湿性等に優れていること。
6-1-1-9. 全自動錠剤分包機は１包化分包速度は54包／分以上の性能を有していること。
6-1-1-10. 全自動錠剤分包機は別包包装ができること。
6-1-1-11. 全自動錠剤分包機は分包紙のｶｯﾄが自由に設定できること。
6-1-1-12. 全自動錠剤分包機は至急の割り込み及び機器の指定もできること。
6-1-1-13. 全自動錠剤分包機の印字は全行熱転写方式であること。
6-1-1-14. 全自動錠剤分包機は非実装薬剤の１包化が容易に出来ること。
6-1-1-15. 全自動錠剤分包機は分包した薬剤内容の確認が容易に行えること。
6-1-1-16. 全自動錠剤分包機は分包紙への印字は鮮明であること｡［氏名、ID番号、用法（特殊な場合も含む）等］
6-1-1-17. 全自動錠剤分包機は情報提供の観点から、薬品名などを印字可能なこと。
6-1-1-18. 全自動錠剤分包機のサイズはＷ1200mm×D930mm×H2200mm以下で、当院薬局で指定する場所に設置できること。
6-1-1-19. PC等の機器はその時点での最新の機能を有すること。
6-2.
全自動散薬分包機
一式
6-2-1.
全自動散薬分包機は以下の仕様を満たすこと。
6-2-1-1. 外形寸法はW1150mm×D678mm×H1,110mm以内であること。
6-2-1-2. 電源は単相100Vであること単相100Vであること。
6-2-1-3. 文包モードは散剤･錠剤・散錠交互、特殊分包を有すること。
6-2-1-4. 分包速度は低速(20～30包/分)、標準(35～43包/分)、高速(45～50包/分)以内であること。
6-2-1-5. 分包紙サイズはW80H70の固定もしくは、W70H60･W70H70･W70H80(標準)･W70H90より選択可能なこと。
6-2-1-6. 印字方式は熱転写方式であること。
6-2-1-7. 集塵機能を有していること。
6-3.
錠剤台(W900D600H1800)
５式
6-4.
外用台(W900D600H1800)
２式
6-5.
外用台(W600D600H850)上棚無し
1式
6-6.
水剤台(W600D600H1800)
1式
6-7.
集塵機付散薬台(W900D600H1800)
1式
6-8.
薬用保冷庫(552L) 記録装置付き
2台
6-8-1.
薬用保冷庫(552L) は以下の要件を満たすこと。
6-8-1-1. 庫内温度設定が２℃～１４℃の範囲以上であること
6-8-1-2. 外形寸法はＷ900ｍｍ×Ｄ650ｍｍ×Ｈ1917ｍｍ以下であること
6-8-1-3. 内容量は550L以上であること
6-8-1-4. 電源は単相100Vであること
6-8-1-5. 測定孔がついており（左側面１か所）30mmφ以上であること
6-8-1-6. 冷蔵部の温度記録機能を有すること。
6-9.
作業台(W1200D750H800)
3台
6-10.
ｱﾝﾌﾟﾙ棚　特注
一式
6-10-1.
ｱﾝﾌﾟﾙ棚　特注は以下の要件を満たすこと。
※W1200
6-10-1-1. 別紙図面の仕様を満たすこと。
6-11.
安全ｷｬﾋﾞﾈｯﾄ
1台
安全ｷｬﾋﾞﾈｯﾄは以下の要件を満たすこ
と。
6-11-1-1. 機能はｸﾗｽⅡタイプB2であること。(100％屋外排気型)
6-11-1.
6-11-1-2. 最低排気風量は1,140CMH(機内静圧380Pa)であること。
6-11-1-3. 排気はフィルターを通して排出される事。
6-11-1-4. 給気及び排気フィルターはHEPAフィルターであること。
6-11-1-5. 庫内に殺菌ランプを有し、かつ、安全装置がなされている事。
6-11-1-6. 全面シャッター部の乱流対策及び汚染空気の侵入・流出防止策が十分である事。
6-11-1-7. 電圧補正機構が装備されていること。
6-11-1-8. 給気･排気のバランス調整機能が装備されていること。
6-11-1-9. 前面シャッター部に傾斜がついており、疲れにくい設計になっていること。
6-12.
ｽﾃﾝﾚｽﾜｺﾞﾝ
2台
6-13.
器械戸棚
3台
6-14.
作業台(W1200D750H800)
1台
6-15.
高圧蒸気滅菌器
1台
6-15-1.
高圧蒸気滅菌器は以下の要件を満たすこと。
6-15-1-1. 外形寸法はW430mm×D515mm（取っ手含まず）×H330mm（ゴム足含まず）以内であること。
6-15-1-2. 缶内寸法はΦ235mm×340mm程度であること。
6-15-1-3. 電源は単相100Vであること
6-15-1-4. 滅菌温度は低温115℃／標準121℃／高温135℃の3種にて選択可能なこと。
6-15-1-5. 日時指定可能な予約機能を有すること。
6-15-1-6. 安全弁、温度ヒューズ、空焚き防止温度ヒューズ、漏電ブレーカー等の安全装置を有すること。
6-16.
洗浄器
1台
6-17.
ｸﾘｰﾝﾍﾞﾝﾁ
1台
6-18.
作業台(W900D750H800)
1台
6-19.
ﾊﾟｽﾎﾞｯｸｽ
1台
7-1.
ﾌﾟｯｼｭﾌﾟﾙ換気装置
一式
7-2.
手洗い装置(水道水対応)2人用+3人用 一式
7-3.
ﾄﾗﾝｽﾎﾟｰﾄｽﾄﾚｯﾁｬｰ
7-3-1.
ﾄﾗﾝｽﾎﾟｰﾄｽﾄﾚｯﾁｬｰは以下の要件を満たすこと。
同等品不可とする。
7. 手術部門
同等品不可とする。
一台
7-3-1-1. 安定した走行の為、20cm以上の大径ｷｬｽﾀｰで、ｹｰﾌﾞﾙなどの噛み込み防止にｶﾊﾞｰが付いていること。
7-3-1-2. ペダル操作で、4つの車輪すべての回転、旋回を両方ともロックできること。
7-3-1-3. ショック治療に有用な、正・逆のトレンデレンブルグ･ポジションにできること。
7-3-1-4. 少ない、非力な帯同者でも、安定して患者搬送ができる第5車輪、またはセンターホイールを有すること。
7-3-1-5. 移動時に押したり、操作するハンドルがあること。
7-4.
ｶｾｯﾄ式卓上型高圧蒸気滅菌器一式
一式
7-5.
手術室　無影灯
三式
同等品不可とする。
7-6.
電気メス一式
一式
同等品不可とする。
7-7.
電動油圧整形(牽引透視)手術台一式
一式
同等品不可とする。
8-1.
生体情報ﾓﾆﾀｰ
二式
同等品不可とする。
8-2.
特殊浴槽装置一式
一式
8-2-1.
介護浴槽本体は以下の要件を満たすこと。
8.　病棟部門
8-2-1-1. 外形寸法は概ね2585mm(L)×1130mm(W)×705~1236mm以内であること。
8-2-1-2. 浴槽内寸法は概ね1895mm(L)×710mm(W)×450mm(D)以上であること。
8-2-1-3. ｽｲｯﾁや温度等の表示は操作ﾊﾟﾈﾙに配置されており、見やすく使いやすいこと。
8-2-1-4. 担架を浴槽にスライドさせたその場で、入浴操作や入浴ケアが行えるよう、サイドパネルに入浴に必要な操作スイッチが配置されているこ
と。
8-2-1-5. 給湯、増し湯、浴槽湯温、入浴時間等がデジタル表示されていること。
8-2-1-6. 給湯、増し湯、ハンドシャワーのﾐｷｼﾝｸﾞは、電動ミキシング方式が採用されていること
8-2-1-7. 自動給湯停止機能が搭載されていること
8-2-1-8. 衛生面の対策として、殺菌効果の高い塩素系薬液による殺菌機能が搭載されていること。
8-2-1-9. 浴槽や担架等は塩素系薬液による殺菌が行えること。
8-2-1-10. 入浴がより快適に行えるように、噴流機能（気泡浴装置）が搭載されていること
8-2-1-11. 患者の安全を確保するため、担架が中央にきて、所定位置にロックされた場合のみ昇降が可能。
8-2-1-12. 停電時対応として、簡単に浴槽を下降できる手動バルブを設けていること。
8-2-2.
介護浴槽用ストレッチャーは以下の要件を満たすこと。
8-2-2-1. 外形寸法は概ね2060ｍｍ(Ｌ)×680mm(W)×720mm(H)以内であること。
8-2-2-2. 担架を浴槽へ移動させるときに、無理な前傾姿勢にならず、楽に作業できるよう工夫がなされていること。
8-2-2-3. 浴槽縁高さが1039mm程度以下。
8-2-2-4. キャスターのロックが同時に行える機構であること。
8-2-2-5. シャワーフック置きがあること。
8-2-3.
介護浴槽用担架は以下の要件を満たすこと。
8-2-3-1. リクライニング方式が採用されていること
8-2-3-2. 担架面はフルフラットかが可能であり、搬送用ストレッチャー、車椅子からののせかえがスムーズに行えること
8-2-3-3. サイドフェンス、手すり、肩用のフェンス、安全ベルト等が装備されており、安全に入浴できること
8-2-3-4. 浴槽上昇時、背もたれ部分が自動でリクライニングする機能を有していること
8-2-3-5. レッグレスト等が持ち上がることで入浴姿勢が安定するチルト機構を有していること。
8-3.
電動ﾍﾞｯﾄﾞ一式(個室用)
一式
同等品不可とする。
（内訳）
8-4.
電動ﾍﾞｯﾄﾞ
9台
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ
18ｾｯﾄ
介助ﾊﾞｰ
9本
介助ﾊﾞｰ対応ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ
9本
電動ﾍﾞｯﾄﾞ一式(その他)
一式
同等品不可とする。
（内訳）
電動ﾍﾞｯﾄﾞ（離床ｾﾝｻｰ付）
6台
NC中継ﾕﾆｯﾄ
6台
電動ﾍﾞｯﾄﾞ
23台
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ
146ｾｯﾄ
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾃｰﾌﾞﾙ
87台
介助ﾊﾞｰ
31本
介助ﾊﾞｰ対応ﾍﾞｯﾄﾞサイドﾚｰﾙ
31本
生体情報ﾓﾆﾀｱﾝﾃﾅ工事一式
一式
9-1.
ﾃﾞｨｼﾞｮｯｸﾎﾞｰﾄﾞｾｯﾄ
1台
9-2.
歩行訓練用階段100型
1台
9-3.
昇降式平行棒
2台
9-4.
ｴｱﾛﾊﾞｲｸ
1台
9-5.
ﾌﾟﾗｯﾄﾎｰﾑﾏｯﾄ(ﾜｲﾄﾞ)
8台
9-6.
ﾄﾘｰﾄﾒﾝﾄﾃｰﾌﾞﾙ(電動)
1台
9-7.
ﾄﾘｰﾄﾒﾝﾄﾃｰﾌﾞﾙ(手動)
1台
8-5.
9.　ﾘﾊﾋﾞﾘ部門
同等品不可とする。
9-8.
ﾆｭｰｽﾃｯﾌﾟ
1台
9-9.
ｴｸｻｻｲｽﾞﾍﾞｯﾄﾞ
4台
9-10.
開放式浴槽ｾｯﾄ
1台
9-11.
ｴｸｻｻｲｽﾞﾌﾞﾛｯｸ
1台
9-12.
ﾌﾟｰﾘｰ
1台
9-13.
PSB本体ｹｰｼﾞ付右用
1台
9-14.
1台
9-15.
昇降式ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰﾌﾞﾙ(傾斜機能付き)天
然木
ﾊｲﾛｰﾃｰﾌﾞﾙ
9-16.
福祉用椅子
3台
9-17.
PASｼｽﾃﾑｽﾃｨﾐｭﾚｰﾀｰ
1台
9-18.
PASｼｽﾃﾑﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ
1台
9-19.
洗面&ｷｯﾁﾝﾕﾆｯﾄ
1台
9-20.
ﾄｲﾚﾕﾆｯﾄ
1台
9-21.
昇降式ｻﾝﾃﾞｨﾝｸﾞﾎﾞｰﾄﾞｾｯﾄ
1台
9-22.
渦流浴装置ﾜｰﾙﾌﾟｰﾙ
1台
9-23.
上肢用渦流浴装置
1台
10-1.
移動式診療用照明灯（3灯タイプ）
2台
10-1-1.
移動式診療用照明灯（3灯タイプ）は以下の要件を満たすこと。
1台
10.　共通物品
10-1-1-1. 灯体サイズは360mm×291mm以上であること。
10-1-1-2. スタンド脚部は685mm×599mm以内であること。
10-1-1-3. 使用光源は超高演色LEDであること。
10-1-1-4. 照度は75,000lux以上であること
10-1-1-5. 色温度は4,000～4,500K以内であること。
10-1-1-6. 光源寿命は40,000時間以上であること。
10-1-1-7. 照度調整は30％～100％で調整できること。
10-2.
電動診察台
8台
10-3.
ベッドパンウオッシャー一式
3式
10-3-1.
ベッドパンウォッシャー一式は以下の要件を満たすこと。
10-3-1-1. 汚物が入った便・尿器をそのままセットするだけで処理を実現すること。
10-3-1-2. 汚物容器を作業者の正面からセットする前面ドア方式であり、ドアは非接触赤外線感知式自動ドアにより開閉し機器に一切接触しないで始
動する機能を有して、洗浄、消毒，乾燥の全工程が自動的に実現すること。
10-3-1-3. 器具や汚れに応じた３種類以上の洗浄プログラムを選択出来るスイッチを有していること。
10-3-1-4. 水圧による洗浄効果の差をなくし、均一な洗浄効果を得ること。
10-3-1-5. 石灰付着防止、容器の水切りのためのリンス剤ミキシング機能を装備していること。
10-3-1-6. 新しい洗浄・消毒装置の国際規格　ISO１５８８３－３に準拠した、A0値による消毒管理が出来る機能を有していること。
10-3-1-7. 洗浄完了後、独立した内蔵水蒸気発生装置で被洗浄物を加熱消毒する機能を有していること。
10-3-1-8. 運転中は安全装置によりドアが開かないことと、完全に工程が終了しないとドアが開かないこと。
10-3-1-9. 排水管詰まりセンサーを標準装備していること。
10-3-1-10.洗浄槽は傾斜をもたせ、液体の汚物を流せる構造であること。
10-3-1-11.扉は蒸気が一切外部に漏れ出ない完全密閉式であること。
10-3-1-12.工程の進行状況を日本語（カタカナ）で表示すること。
10-3-1-13.洗浄漕の材質はステンレス製SUS304もしくはSUS316であり、洗浄漕以外の材質はSUS304であること。
10-3-1-14.電源は３相、若しは単相２００Ｖアース付き設計であること。
10-3-1-15.本体のサイズはＷ500㎜×Ｄ555㎜×H1730㎜以内であること。
10-4.
電動シャワートロリー
2台
10-4-1.
電動シャワートロリーは以下の要件を満たすこと。
10-4-1-1. 外形寸法は(L)2,165×(W)775×(H)1,080～525㎜程度であること。
10-4-1-2. 浴槽内寸法は(L)2,030×(W)650×(深さ)ﾍｯﾄﾞ部180ﾌｯﾄ部210㎜程度であること。
10-4-1-3. 本体外枠が上下し、浴槽モードとストレッチャーモードの切り替えが可能であること。
10-4-1-4. 本体の高さは525㎜～1,080㎜まで調整が可能であること。
10-4-1-5. シートは撥水性が高く、保温効果もあること。
10-4-1-6. 電源は充電式バッテリーであること。
10-4-1-7. 積載重量は200㎏まで可能であること。
10-4-1-8. バッテリー消耗時には、アラーム音及びハンドリモコンのバッテリー警告灯で知らせる機能を装備
10-4-1-9. 非常時に本体を下降させる非常下降ボタンを装備していること。
（装置本体性能等・技術的要件以外の要件）
1-1
設置条件等
1-1-1
設置場所
1-1-1-1 (仮称)朝来医療センター担当者と協議の上、設置すること。
1-1-2
搬入、据付、配線、配管、調整
1-1-2-1 設置据付に起因する室内改修等が必要な場合は、納入業者の負担で必要な措置を行うこと。
1-1-2-2 計画している空調設備以外に、特に空調設備が必要な場合は納入業者によって設置すること。
1-1-2-3 装置の搬入、据付、配線、配管、調整、撤去、既存設備との接続がある場合については、新病院の開設準備に支障をきたさないよう納入業者の責任
において必要な措置を講じること。
1-1-2-4 装置の現場内設置から使用開始までの施工業者への養生管理、各種使用量等の負担金又はそれに伴う保険等は納入業者側の負担で行うこと。
1-1-2-5 装置に関し、必要な場合には耐震対策を講じること。
1-2
保守体制等
1-2-1
保守体制は以下の要件を満たすこと。
1-2-1-1 装置が正常に作動するように、開院日より1年間は無償で点検、調整を行うこと。
1-2-1-2 装置の運用を円滑に実現するための技術的サポート体制が整備されていること。
1-2-1-3 保守には、定期点検及び故障時の作業費、性能維持に必要なハードウェア及びソフトウェアのバージョンアップを含むこと。
1-2-2
保証期間
1-2-2-1 開院後1年間は、通常の使用により故障した場合の無償修理に応じること。
1-2-3
障害時支援体制等
1-2-3-1 障害時において、復旧のため通報を受けてから速やかに対応できる体制が整っていること。
1-2-3-2 FAX回線・電話回線等を利用し、システムに関するリモート対応を実施できる体制であること。
1-2-3-3 リモートメンテナンス用回線使用料等は、落札業者の負担とすること。
1-3
その他
1-3-1
教育体制等
1-3-1-1 稼働に当たり、落札業者の負担にて(仮称)朝来医療センターに操作説明員を派遣し、関係者への教育訓練を行うこと。また、その後必要に応じて派遣
又は電話対応等の体制を確保すること。
1-3-1-2 開院前のリハーサルに協力すること。
1-3-2
説明書・マニュアル等
1-3-2-1 操作マニュアルは各装置について、日本語版を提供すること。
1-3-3
システム接続費用
1-3-3-1 CSI社電子カルテ(MI・RA･Is)の標準インターフェイス仕様に本システムベンダ側が標準対応できない場合、本システムベンダ側でCSI社電子カルテの
標準インターフェイス仕様に合わせるよう対応すること。
落札から納入までの間に装置の仕様変更やソフトウェア等のバージョンアップがあった場合には、(仮称)朝来医療センターと協議のうえ、最新の仕様
1-3-4
にて引き渡すこと。
本仕様書に記載されていない事項等、業務上の疑義が生じた場合は、朝来医療センターと別途協議のうえ、その指示に従うものとすること。
1-3-5
構 成 一 覧 表 1 【外来部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
【整形外科　診察室3】
1
移動式診療用照明灯(1灯タイプ)
1台
山田医療照明㈱
マッケジャパン(株)
No.CS01GV　ｽﾀﾝﾄﾞ型 左記同等仕様
2
泌尿器科検診台一式
一式
ﾀｶﾗﾍﾞﾙﾓﾝﾄ㈱
モリタ製作所
＜内訳＞
検診台
1台 UR-7000T5
左記同等仕様
医師用肘受
1台 UR-7000-I
〃
ﾋｰﾀｰ
1台 DG-7000-E
〃
上肢台
1台 DG-7000-A J5
〃
縦型排水ﾄﾗｯﾌﾟ
1個 DG-OPT-JT5-PC
〃
【救急外来処置室】
3
天吊式診療用照明灯(3灯タイプ)
1台
山田医療照明㈱
マッケジャパン(株
No.CV03GV　天吊式 左記同等仕様
4
超音波双方向血流計
一式
㈱Hadeco
＜内訳＞
超音波双方向血流計　SD-45
1
SD-45/N
超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ　標準8Mｶｰﾙ
1
BT8M05S8C/N
構 成 一 覧 表 2 【放射線部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
【CT撮影室】
1
生体情報ﾓﾆﾀ一式
一式
ｵﾑﾛﾝｺｰﾘﾝ㈱
日本光電㈱
＜内訳＞
本体
1台 HBP-2070-NEXT
ﾚｺｰﾀﾞｰﾕﾆｯﾄ
1台
ﾊﾞｯﾃﾘｰ
1台
専用架台
1台
ﾃﾞｭﾗｾﾝｻ
1台 DS-100A
＜以上＞
左記同等仕様
左記同等仕様
構 成 一 覧 表 3 【内視鏡･ｴｺｰ部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
【上部内視鏡室】
1
内視鏡装置一式
一式
ｵﾘﾝﾊﾟｽ㈱
＜内訳＞
EVIS LUCERA ELITE ﾋﾞﾃﾞｵｼｽﾃﾑｾﾝｻｰ 1台 CV-290
EVIS LUCERA ELITE 高輝度光源装置 1台 CLV-290SL
CV通信変換器
1台 MAJ-1916
周辺機器ﾘﾓｰﾄｹｰﾌﾞﾙ
2本 MAJ-1918
内視鏡用送水ﾎﾟﾝﾌﾟ
1台 OFP-2
EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ
1本 GIF-H290Z
EVIS LUCERA ELITE 上部消化管汎用ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ
1本 GIF-Q260J
副送水用洗浄ﾁｭｰﾌﾞ
1本 MAJ-1971
高解像LCDﾓﾆﾀ
1台 OEV262H
SDIｹｰﾌﾞﾙ
1本 MAJ-1464
ﾓｰﾋﾞﾙﾜｰｸｽﾃｰｼｮﾝ
1台 WM-NP2
OC2ﾎﾞﾝﾍﾞﾎﾙﾀﾞｰ
1台 MAJ-1639
炭酸ｶﾞｽ送気装置
1台 UCR
拡大観察ｺﾝﾄﾛｰﾗ
1台 MAJ-570
ﾘﾓｰﾄｹｰﾌﾞﾙ
1本 MAJ-1021
【X-TV室】
2
内視鏡画像･動画記録装置一式
一式
TEAC㈱
＜内訳＞
本体
1台 MV-3CS－D
内視鏡ｷｰﾎﾞｰﾄﾞ連携ｹｰﾌﾞﾙ
1本
ｹｰﾌﾞﾙｾｯﾄ
1式
接続調整
1式
＜次葉へ＞
構 成 一 覧 表 3 【内視鏡･ｴｺｰ部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
＜前葉より＞
3
洗浄履歴管理ｼｽﾃﾑ一式
一式
ｵﾘﾝﾊﾟｽ㈱
＜内訳＞
4
ﾌﾟﾛﾄｺﾙｺﾝﾊﾞｰﾀ
1台 MAJ-1839-ST
ｹｰﾌﾞﾙ
2本 MAJ-1790-ST
ｻｰﾊﾞｸﾗｲｱﾝﾄ
1台 MAJ-1897(A)
IDｼｰﾙ
5枚 MAJ-1546
ｽｺｰﾌﾟIDﾀｸﾞ
21枚 MAJ-1545
ITｾｯﾄｱｯﾌﾟ
1式
内視鏡洗浄装置
1台
洗浄装置
ｵﾘﾝﾊﾟｽ㈱
OER-4
＜以上＞
構 成 一 覧 表 4 【検査部門】
番号
品名
1
【生理検査室】
1
生理検査ｼｽﾃﾑ一式
数量
参考メーカー
参考規格
一式
日本光電
フクダ電子
＜内訳＞
2
MFERｽﾃｰｼｮﾝ
1
ｵﾌﾗｲﾝ登録ｱﾌﾟﾘｹｰｼｮﾝ
1
可搬媒体ﾃﾞｰﾀ出力AP
1
I・ODATA　HDL-XR20　2TB
2
専用PC
1
Smart-UPS1000LCD
1
保守費用（5年一括）
1
NAS保守費用（5年一括）
2
心電計一式
CRT-1000
左記同等仕様
SMT1000J
左記同等仕様
一式
日本光電
フクダ電子
＜内訳＞
心電計
1
ECG-1550
左記同等仕様
架台
1
KD-106D
〃
中間棚
1
DI-013D
〃
ﾄﾚｲｾｯﾄ
1
DI-015D
〃
ﾊﾞｯﾃﾘ　ＳＢ－１５０Ｄ
1
X073
〃
ｺｰﾄﾞﾊﾝｶﾞ
1
KH-110D
〃
ＳＤｶｰﾄﾞｱﾀﾞﾌﾟﾀ
1
Y093B
〃
ＳＤﾒﾓﾘｰｶｰﾄﾞ　ＱＭ－００２Ｄ
2
Y154F
〃
ﾈｯﾄﾜｰｸ分離装置
1
HIT-100
〃
ﾊﾝﾄﾞﾍﾞﾙﾄﾞ･ﾊﾞｰｺｰﾄﾞﾚｰｻﾞｰｽｷｬﾅ
1
LS2208-USBR
〃
ﾜﾆ口ﾃﾞｨｽﾎﾟ電極アダプタ ６色10入
1
Y086
〃
設置･調整
1
【運動負荷室】
3
自動視力計一式
一式
㈱ﾆﾃﾞｯｸ
㈱トーメー
＜内訳＞
自動視力計
1台 NV-350-N
電動光学台
1台 OT-600-N
＜次葉へ＞
左記同等仕様
〃
構 成 一 覧 表 4 【検査部門】
番号
品名
数量
参考メーカー
参考規格
一式
ｵﾘﾝﾊﾟｽ㈱
＜前葉より＞
4
顕微鏡(ｶﾒﾗ付･血液用)
㈱ニコン
＜構成＞
ｼｽﾃﾑ生物顕微鏡
1台 BX43-13NC
左記同等仕様
(ﾉｰｶﾊﾞｰ対物ﾚﾝｽﾞ組合せ)
5
ｺｰﾄﾞ微分干渉６ヶ穴ﾚﾎﾞﾙﾊﾞ
1台 U-D6RES
〃
広視野三眼鏡筒
1台 U-TR30-2
〃
ｺｰﾄﾞ機能用ｺﾝﾄﾛｰﾙﾎﾞｯｸｽ
１台 U-CBS
〃
ｺｰﾄﾞﾚﾎﾞﾙﾊﾞ用分岐ﾕﾆｯﾄ
1台 U-1FRES
〃
電源ｺｰﾄﾞ
2本 UYCP-11-D
〃
3芯2芯ｱﾀﾞﾌﾟﾀ
2個 UYCP-AD32
〃
顕微鏡用ﾃﾞｼﾞﾀﾙｶﾒﾗ(500万画素/ｽﾀﾝﾄﾞｱﾛﾝ組合せ)
1台 DP27-B
〃
ﾏｳﾝﾄｱﾀﾞﾌﾟﾀ 0.5×
1個 U-TV0.5XC-3
〃
免疫・血液学用遠心機(卓上)
一式
久保田商事㈱
㈱コクサン
＜構成＞
6
本体
1台 KA-2200
ｾﾛﾏﾁｯｸﾛｰﾀ
1台 ST-722M
遠心機
一式
久保田商事㈱
左記同等仕様
〃
㈱コクサン
＜構成＞
7
本体
1台 4000
ｽｲﾝｸﾞﾛｰﾀ
1台 ST-722M
〃
ｽﾃﾝﾚｽﾊﾞｽｹｯﾄ(4個/1組)
1組 535820
〃
5-10ml採血管/15ml×48ﾁｭｰﾌﾞﾗｯｸ(4個/1組)
1組
薬用保冷庫(1033L)
2台
ﾊﾟﾅｿﾆｯｸﾍﾙｽｹｱ
MPR-1014
8
薬用保冷庫(174L)
1台
ﾊﾟﾅｿﾆｯｸﾍﾙｽｹｱ
MPR-215F
＜次葉へ＞
左記同等仕様
福島工業
左記同等仕様
福島工業
左記同等仕様
構 成 一 覧 表 4 【検査部門】
番号
品名
数量
参考メーカー
参考規格
一式
㈱ﾀﾞﾙﾄﾝ
＜前葉より＞
9
実験台
ｵﾘｴﾝﾀﾙ技研工業㈱
＜一式の内訳＞
ｻｲﾄﾞ実験台(W1200D750H850)脚ﾊﾟﾈﾙ
3台 WF1N-AA4M-AA00 左記同等仕様
木製ﾜｺﾞﾝ(W454D480H626)開戸
3台 MM1A-NP1M-AA00
〃
木製ﾜｺﾞﾝ(W454D480H626)3段引出
3台 MM1B-NP1M-AA00
〃
ｻｲﾄﾞ実験台(W1500D750H850)脚ﾊﾟﾈﾙ･ﾜｺﾞﾝ付 4台 WF1N-AA5M-AA00
〃
ｻｲﾄﾞ実験台(W1500D750H850)脚ﾊﾟﾈﾙ･ﾜｺﾞﾝ付 4台 WF1N-AA5M-AA00
〃
ｻｲﾄﾞ実験台(W150D750H850)脚ﾊﾟﾈﾙ･背面化粧･ﾜｺﾞﾝ付
4台 WF1N-AA5M-AA00T
〃
ｻｲﾄﾞ実験台(W1800D750H850)
1台 WM1W-AA6M-AA00
〃
ｻｲﾄﾞ実験台(W1800D750H850)背面化粧付
1台 WM1W-AA6M-AA0T
〃
木製作業台(W1650D750H850)引出付
1台 UM2A-AA6M-AA00T
〃
ｻｲﾄﾞ実験台(W2000D750H850)ﾜｺﾞﾝ付
1台 WF1N-AA8M-AA0T
〃
10 血液保冷庫
1台
ﾊﾟﾅｿﾆｯｸﾍﾙｽｹｱ
MBR-506T4
11 ﾊﾞｲｵﾒﾃﾞｨｶﾙﾌﾘｰｻﾞｰ
1台
ﾊﾟﾅｿﾆｯｸﾍﾙｽｹｱ
MDF-U539
＜以上＞
福島工業
〃
福島工業
〃
構 成 一 覧 表 5 【中央採血･化学療法部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
【採血室】
1
自動採血管準備装置一式
一式
㈱ﾃｸﾉﾒﾃﾞｨｶ
＜構成＞
自動採血管準備装置 2ﾕﾆｯﾄ･採血管8管種対応型
1台 BC･ROBO-888
採血･採尿受付機
1台 AI-350
ﾊﾞｰｺｰﾄﾞﾌﾟﾘﾝﾀ
1台 BC-459S
整理券発行ｼｽﾃﾑ
1式
管理PC
1式
【化学療法室】
2
生体情報ﾓﾆﾀ
一式
ｵﾑﾛﾝｺｰﾘﾝ㈱
＜構成＞
本体
1台 HBP-2070-NEXT
ﾚｺｰﾀﾞｰﾕﾆｯﾄ
1台
ﾊﾞｯﾃﾘｰ
1台
専用架台
1台
ﾃﾞｭﾗｾﾝｻ
1台 DS-100A
＜以上＞
構 成 一 覧 表 6 【薬剤部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
【調剤ｴﾘｱ】
1
全自動錠剤分包機
1台
㈱ﾄｰｼｮｰ
Xana-2040EU
2
全自動散薬分包機
1台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
Stage-Pro
3
錠剤台(W900D600H1800)
５式
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
㈱タカゾノ　㈱ユヤマ
左記同等仕様
㈱ﾄｰｼｮｰ
左記同等仕様
㈱ﾄｰｼｮｰ
＜５式の構成＞
4
6段L型錠剤ｵﾝﾕﾆｯﾄｱｲﾎﾞﾘｰ
5台 PL-90A-L6-I
引出ｱﾝﾀﾞｰﾕﾆｯﾄ4段ｱｲﾎﾞﾘｰ
8台 PT-45B4-I
〃
引出ｱﾝﾀﾞｰﾕﾆｯﾄ3段ｱｲﾎﾞﾘｰ
2台 PT-45B3-I
〃
天板(穴有)ｸﾞﾘｰﾝ
2枚 PG-180-G
〃
天板(穴有)ｸﾞﾘｰﾝ
1枚 PG-90-G
〃
ﾊｶﾏ
2個 PH-180
〃
ﾊｶﾏ
1個 PH-90
〃
外用台(W900D600H1800)
２式
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
左記同等仕様
㈱ﾄｰｼｮｰ
＜２式の構成＞
5
ﾏﾙﾁｵﾝﾕﾆｯﾄLSﾀｲﾌﾟｱｲﾎﾞﾘｰ
1台 PMP-90A-LS-I
引出ｱﾝﾀﾞｰﾕﾆｯﾄ3段ｱｲﾎﾞﾘｰ
1台 PT-60B3-I
〃
引出ｱﾝﾀﾞｰﾕﾆｯﾄ3段ｱｲﾎﾞﾘｰ
1台 PT-30B3-I
〃
ﾏﾙﾁｵﾝﾕﾆｯﾄL1ﾀｲﾌﾟｱｲﾎﾞﾘｰ
1台 PMP-90A-LS-I
〃
引出ｱﾝﾀﾞｰﾕﾆｯﾄ3段ｱｲﾎﾞﾘｰ
2台 PT-45B3-I
〃
天板(穴ｱﾘ)　ｸﾞﾘｰﾝ
2枚 PG-90-G
〃
ﾊｶﾏ
2個 PH-90
〃
外用台(W600D600H850)上棚無し
１式
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
左記同等仕様
㈱トーショー　＜構成＞
6
引出ｱﾝﾀﾞｰﾕﾆｯﾄ４段ｱｲﾎﾞﾘｰ
1台 PT-60B4-I
天板(穴ﾅｼ)ｸﾞﾘｰﾝ
1枚 PGF-60-G
〃
ﾊｶﾏ
1個 PH-60
〃
水剤台(W600D600H1800)
1式
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
左記同等仕様
㈱トーショー　＜構成＞
水剤ｵﾝﾕﾆｯﾄｱｲﾎﾞﾘｰ
1台 PW-60A-I
水剤ｱﾝﾀﾞｰﾕﾆｯﾄｱｲﾎﾞﾘｰ
1台 PW-60BDX-I
〃
水剤用天板ｸﾞﾘｰﾝ
1枚 PGW-60－G
〃
ﾊｶﾏ
1個 PH-60
〃
＜次葉へ＞
左記同等仕様
構 成 一 覧 表 6 【薬剤部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
＜前葉より＞
7
集塵機付散薬台(W900D600H1800)
1式
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
㈱トーショー　＜構成＞
8
集塵機付散剤ｵﾝﾕﾆｯﾄｱｲﾎﾞﾘｰ
1台 PPC-90AG-I
左記同等仕様
引違戸ｱﾝﾀﾞｰﾕﾆｯﾄｱｲﾎﾞﾘｰ
1台 PC-90B-I
〃
天板(穴ｱﾘ)ｸﾞﾘｰﾝ
1枚 PG-90-G
〃
ﾊｶﾏ
1個 PH-90
〃
薬用保冷庫
2台
福島工業
ﾊﾟﾅｿﾆｯｸﾍﾙｽｹｱ
＜内訳＞
自記温度記録計付
FMS-501S
左記同等仕様
記録計取付金具
【注射払出ｴﾘｱ】
9
作業台(W1200D750H800)
3台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
㈱トーショー　1式
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
㈱トーショー　【倉庫ｴﾘｱ】
10 ｱﾝﾌﾟﾙ棚　特注
＜一式の構成＞
特注ｵﾝﾕﾆｯﾄ
2式
別紙図面参照
蛍光灯(20W)
2本 PLU-90(J)
引出ｱﾝﾀﾞｰﾕﾆｯﾄ4段ｱｲﾎﾞﾘｰ
4台 PT-60B4-I
〃
特注天板
2枚
〃
ﾊｶﾏ
2個 PH-120
〃
左記同等仕様
【抗がん剤室】
11 安全ｷｬﾋﾞﾈｯﾄ
1台
日科ﾐｸﾛﾝ
BCG401
12 ｽﾃﾝﾚｽﾜｺﾞﾝ
1台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
NSU-ITZ600-U
13 器械戸棚
1台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
NSU-ITB750-SUS
14 作業台(W1200D750H800)
1台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
1台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
【製剤･準備室】
15 卓上高圧蒸気滅菌器
＜次葉へ＞
Steriwit
㈱トーショー　左記同等仕様
㈱トーショー　左記同等仕様
㈱トーショー　構 成 一 覧 表 6 【薬剤部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
＜前葉より＞
16 洗浄器(W623D450H580)
1式
ﾎｼｻﾞｷ
ｳｫｯｼｬｰﾃﾞｨﾌｪﾝｽｴﾌｪｸﾀｰ
1台 MWD-80UA2
専用洗剤(5L)
1個 WD-E
13 器械戸棚
1台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
NSU-ITB900-SUS
㈱トーショー　左記同等仕様
【IVH調整室】
17 ｸﾘｰﾝﾍﾞﾝﾁ
1台
日科ﾐｸﾛﾝ
NCF-1300R
12 ｽﾃﾝﾚｽﾜｺﾞﾝ
1台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
NSU-ITZ600-U
日本医科機械
左記同等仕様
㈱トーショー　左記同等仕様
18 作業台(W900D750H800)
1台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
㈱トーショー　13 器械戸棚
1台
㈱ﾀｶｿﾞﾉ
㈱トーショー　NSU-ITB750-SUS
19 ﾊﾟｽﾎﾞｯｸｽ
1台
日科ﾐｸﾛﾝ
NPB-60/60
左記同等仕様
構 成 一 覧 表 7 【手術部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
【標本作製室】
1
ﾌﾟｯｼｭﾌﾟﾙ換気装置
1台
興研㈱
設置･ﾀﾞｸﾄ2次側接続作業
一式 MU-01
【手術ﾎｰﾙ】
2
手洗い装置(水道水対応)2人用+3人用 一式 東洋紡エンジニアリング㈱
大研医器　＜一式の内訳＞
水道水対応人口大理石製手洗ｼﾝｸ3人用 1台 TDS-03
左記同等仕様
ｾﾝｻｰ式ｿｰﾌﾟｺﾝﾃﾅ3台付
ｾﾝｻｰ式滅菌ﾀｵﾙﾌｫﾙﾀﾞ1台付
ｾﾝｻｰ式ﾌﾞﾗｼﾃﾞｨｽﾍﾟﾝｻｰ不要
水道水対応人口大理石製手洗ｼﾝｸ2人用 1台 TDS-02
〃
ｾﾝｻｰ式ｿｰﾌﾟｺﾝﾃﾅ2台付
ｾﾝｻｰ式滅菌ﾀｵﾙﾌｫﾙﾀﾞ1台付
ｾﾝｻｰ式ﾌﾞﾗｼﾃﾞｨｽﾍﾟﾝｻｰ不要
3
ﾄﾗﾝｽﾎﾟｰﾄｽﾄﾚｯﾁｬｰ
1台
日本ｽﾄﾗｲｶｰ㈱
74726
4
ｶｾｯﾄ式卓上型高圧蒸気滅菌器一式
左記同等仕様
一式
ｻｸﾗ精機㈱
ｶｾｯﾄ式卓上型高圧蒸気滅菌器
1台
ｽﾃｲﾃｨﾑ5000G4 G4-221005
ﾛﾝｸﾞｶｾｯﾄ
1台 01-112509S
＜内訳＞
【手術室1(整形外科)】
5
手術室　無影灯　一式
一式
ﾐｽﾞﾎ㈱
＜内訳＞
主灯
1台 PulⅡ7
副灯
1台 PulⅡ5
操作ﾎﾞｯｸｽ
1台 PUCBⅡ-22(ﾌﾗｯﾄﾀｲﾌﾟ)
＜次葉へ＞
パラマウントベッド
構 成 一 覧 表 7 【手術部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
＜前葉より＞
6
電気メス一式
一式 ｺｳﾞｨﾃﾞｨｴﾝ ｼﾞｬﾊﾟﾝ㈱
＜内訳＞
7
ForceTriadエネルギープラットフォーム
1
FORCETRIAD
FORCETRIAD ｾﾝﾖｳｶｰﾄ2
1
JC2011
モノポーラフットスイッチ（カラーペダル）
1
E6008B
バイポーラフットスイッチ
1
E6009
LIGASURE シングルペダル フットスイッチ
1
LS0300
ユニバーサルアダプター
1
E0017
電動油圧整形(牽引透視)手術台一式
一式
ﾐｽﾞﾎ㈱
電動油圧整形(牽引透視)手術台
1台
MOS-1300B型　下肢牽引除き
上肢台用ｵﾘｼﾞﾅﾙﾏｯﾄﾚｽ60mm
2個
下肢牽引装置
1式
＜内訳＞
【手術室2(整形外科)】
5
手術室　無影灯　一式
一式
ﾐｽﾞﾎ㈱
＜内訳＞
主灯
1台 PulⅡ7
副灯
1台 PulⅡ5
操作ﾎﾞｯｸｽ
1台 PUCBⅡ-22(ﾌﾗｯﾄﾀｲﾌﾟ)
【手術室3(外科)】
5
手術室　無影灯　一式
一式
ﾐｽﾞﾎ㈱
＜内訳＞
主灯
1台 PulⅡ7
副灯
1台 PulⅡ5
操作ﾎﾞｯｸｽ
1台 PUCBⅡ-22(ﾌﾗｯﾄﾀｲﾌﾟ)
＜以上＞
構 成 一 覧 表 8 【病棟部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
【内科･外科病棟 観察･処置室】
1
生体情報モニタ
二式
フクダ電子
＜二式の内訳＞
ベッドサイドモニタ
2
DS-8100N
送信機モジュール
2
HLX-801
無線双方向モジュール
2
HTC-702
8100用トロリー上ユニット
2
OAO-8100
レコーダ・拡張ポートユニット
2
HR-811
モニター用トロリー下ユニット
2
OTO-11
部品-ネルコアセンサ
2
DS100A
センサ接続ケーブル
2
DOC-10
心電中継コード　CIO-(3電極)
2
CIO-05CTP-3NU
エアホース(3.5m)
2
OA-80APR3.5
心電計ケーブル
2
CMF-700-3
モニター用血圧カフ　成人用(標準)
2
CUF-8404
トロリー用収納ボックス
2
OAO-91A
感熱記録紙(ロール)
10 OPO50-01TDR
HTC-702取付アタッチメント
2
OAO-55A
リチウムイオンバッテリパック
2
BTO-008
【療養病棟　特殊浴室】
2
特殊浴槽装置一式
1台
ｵｰｼﾞｰ技研㈱
酒井医療㈱
＜内訳＞
昇降式介護浴槽(片袖)
1台 HK-255S-U2
〃
担架
1台 RA-355L
〃
固定ｽﾄﾚｯﾁｬｰ
1台 RA-255P
〃
【病棟全般】
3
電動ﾍﾞｯﾄﾞ一式
一式
ｼｰﾎﾈﾝｽ
＜一式の内訳＞
電動ﾘﾓｰﾄｺﾝﾄﾛｰﾙﾍﾞｯﾄ
9
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ
18 AB-600R
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ(介助ﾊﾞｰ対応)
9
AB-600S
介助ﾊﾞｰ
9
AB-50R
＜次葉へ＞
AX-71111T
構 成 一 覧 表 8 【病棟部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
＜前葉より＞
4
電動ﾍﾞｯﾄﾞ一式
ﾊﾟﾗﾏｳﾝﾄﾍﾞｯﾄﾞ
＜一式の内訳＞
5
電動ﾘﾓｰﾄｺﾝﾄﾛｰﾙﾍﾞｯﾄﾞ（離床センサー付）
6
KA-35121J
ﾅｰｽｺｰﾙ中継ﾕﾆｯﾄ
6
NU-711
電動ﾘﾓｰﾄｺﾝﾄﾛｰﾙﾍﾞｯﾄﾞ
23 KA-53121A
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ
146 KS-171G
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾃｰﾌﾞﾙ
87 KF-1920
介助ﾊﾞｰ
31 KS-096AG
ﾍﾞｯﾄﾞｻｲﾄﾞﾚｰﾙ(介助ﾊﾞｰ対応)
31 KS-191G
生体情報ﾓﾆﾀｱﾝﾃﾅ工事一式
一式
＜一式の内訳＞
2階　ﾃﾚﾒｰﾀ用ｱﾝﾃﾅ工事
ｱﾝﾃﾅｹｰﾌﾞﾙ配線工事費
1式
ｱﾝﾃﾅ端末　設置工事
5式
ｱﾝﾃﾅ引込通線工事
1式
漏洩ｹｰﾌﾞﾙ　7C-FVF-L
250m
ｱﾝﾃﾅ2分配器(混合器)　DS-2
3個
ｱﾝﾃﾅ3分配器(混合器)　DS-3
1個
ﾌﾞｰｽﾀｰ
2台
3階　ﾃﾚﾒｰﾀ用ｱﾝﾃﾅ工事
ｱﾝﾃﾅｹｰﾌﾞﾙ配線工事費用
1式
ｱﾝﾃﾅ端末　設置工事
10式
ｱﾝﾃﾅ引込通線工事
2式
漏洩ｹｰﾌﾞﾙ　7C-FVF-L
500m
ｱﾝﾃﾅ2分配器(混合器)　DS-2
6個
ｱﾝﾃﾅ3分配器(混合器)　DS-3
2個
ﾌﾞｰｽﾀｰ
4台
その他諸経費
1式
ﾌｸﾀﾞ電子
構 成 一 覧 表 9 【ﾘﾊﾋﾞﾘ部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
【理学療法室】
1
ﾃﾞｨｼﾞｮｯｸﾎﾞｰﾄﾞｾｯﾄ
1台
酒井医療㈱
SPR-2600
2
歩行訓練用階段100型
1台
酒井医療㈱
SP-100
3
昇降式平行棒
2台
ｴｱﾛﾊﾞｲｸ
1台
左記同等仕様
OG技研㈱　左記同等仕様
酒井医療㈱
SP-350
4
OG技研㈱　OG技研㈱　左記同等仕様
ｺﾅﾐ&ｽﾎﾟｰﾂﾗｲﾌ
2100U
5
ﾌﾟﾗｯﾄﾎｰﾑﾏｯﾄ(ﾜｲﾄﾞ)
8台
酒井医療㈱
SPR-545
6
ﾄﾘｰﾄﾒﾝﾄﾃｰﾌﾞﾙ（電動）
1台
酒井医療㈱
PM-212
7
ﾄﾘｰﾄﾒﾝﾄﾃｰﾌﾞﾙ（手動）
1台
ﾆｭｰｽﾃｯﾌﾟ
1台
左記同等仕様
OG技研㈱　左記同等仕様
酒井医療㈱
PM-216H
8
OG技研㈱　OG技研㈱　左記同等仕様
ｾﾉｰ
BG9NST4R
9
ｴｸｻｻｲｽﾞﾍﾞｯﾄﾞ
4台
酒井医療㈱
SPR-1068P
OG技研㈱　左記同等仕様
【作業療法室】
10 開放式浴槽ｾｯﾄ
1台
酒井医療㈱
SAS-900
11 ｴｸｻｻｲｽﾞﾌﾞﾛｯｸ
1台
酒井医療㈱
EXB-100
＜次葉へ＞
OG技研㈱　左記同等仕様
OG技研㈱　左記同等仕様
構 成 一 覧 表 9 【ﾘﾊﾋﾞﾘ部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
＜前葉より＞
12 ﾌﾟｰﾘｰ
1台
酒井医療㈱
SPR-412A
13 PSB本体ｹｰｼﾞ付右用
1台
酒井医療㈱
OG技研㈱　左記同等仕様
OG技研㈱　PSB-300GR/PSB-301 左記同等仕様
14 昇降式ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰﾌﾞﾙ(傾斜機能付き)天然木 1台
酒井医療㈱
SOT-810N
15 ﾊｲﾛｰﾃｰﾌﾞﾙ
1台
酒井医療㈱
KT-1200M
16 福祉用椅子
3台
OG技研㈱　左記同等仕様
OG技研㈱　左記同等仕様
酒井医療㈱
OG技研㈱　PD-5005S
左記同等仕様
【日常動作訓練室(ADL)】
17 PASｼｽﾃﾑｽﾃｨﾐｭﾚｰﾀｰ
1台
ｵｰｼﾞｰ技研㈱
GD-612
18 PASｼｽﾃﾑﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑﾕﾆｯﾄ
1台
ｵｰｼﾞｰ技研㈱
GD-611
19 洗面&ｷｯﾁﾝﾕﾆｯﾄ
1台
OG技研㈱
UC-310
20 ﾄｲﾚﾕﾆｯﾄ
1台
OG技研㈱
UC-320
21 昇降式ｻﾝﾃﾞｨﾝｸﾞﾎﾞｰﾄﾞｾｯﾄ
1台
OG技研㈱
UA-3500-S
＜次葉へ＞
酒井医療㈱
左記同等仕様
酒井医療㈱
左記同等仕様
酒井医療㈱
左記同等仕様
構 成 一 覧 表 9 【ﾘﾊﾋﾞﾘ部門】
番号
品名
参考メーカー
参考規格
数量
＜前葉より＞
【水治療室】
22 渦流浴装置ﾜｰﾙﾌﾟｰﾙ
1台
酒井医療㈱
WP-300V
23 上肢用渦流浴装置
1台
酒井医療㈱
WP-400V
＜以上＞
OG技研㈱
左記同等仕様
OG技研㈱
左記同等仕様
構 成 一 覧 表 10 【部門共通】
番号
1
2
品名
移動式診療用照明灯(3灯タイプ)
電動診察台
数量
参考メーカー
参考規格
2台
山田医療照明㈱
マッケジャパン(株)
No.CS03GV　ｽﾀﾝﾄﾞ式
左記同等仕様
ﾀｶﾗﾍﾞﾙﾓﾝﾄ㈱
パラ マウ ン ト ベッ ド
8台
EX-SD2WS
3
ﾍﾞ ｯﾄﾞ ﾊﾟ ﾝｳｫｯｼｬｰ一式
三式
小川医理器㈱
左記同等仕様
ア ト ム メ ディ カ ル
＜三式の内訳＞
4
ﾏｲｺ ﾍﾞ ｯﾄﾞ ﾊﾟ ﾝｳｫｯｼｬｰ
３ 台 TOPLI NE20AT
ﾏｲｺ用 洗浄ﾊﾞ ｽｹｯﾄ
３ 個 L( 兼用型)
〃
ﾏｲｺ用 ﾎﾟ ｰﾀﾌﾞ ﾙﾄｲﾚﾗｯｸ
３ 個 TL-PTR
〃
電動ｼｬﾜｰﾄﾛﾘｰ
2台 ｹｲｾｲ医科工業㈱
PST-B06
＜以上＞
左記同等仕様
参考メーカー
6-10-1-1
別紙図面
アンプル棚
M8 ナット
特注
平成２７年度
物品・役務関係入札参加資格審査申請の手引き
公立豊岡病院組合
目
次
最初にお読みください・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
Ⅰ 申請の手続き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
１ 申請書を提出する者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２ 申請の受付ができない者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３ 提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
４ 提出方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
Ⅱ 申請書類の記入要領・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
１ 物品・役務関係入札参加資格審査申請書について・・・・・・・・・・・・・・・・・５
２ 使用印鑑届について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
３ 個人事業に係る経営事項申告書について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
４ 「登記されていないことの証明書」等について・・・・・・・・・・・・・・・・・・14
５ 受付票について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
（参考）資格取得後の登録内容の変更等について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15
○ 営業に関し必要な許可・認可等一覧（例示）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17
○ 業種別コード・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18
○ 所在地コード一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21
最初にお読みください
１ 平成２７年度の追加受付について
（１）受付期間 平成２７年１１月２６日（木）～１２月１１日（金）
（土・日曜日及び祝日を除く。
）
※申請書が受け付けられたものについて、補正指示があった場合は、５日以内に
補正や不足書類の提出等を行って下さい。補正や不足書類の提出等がなかった場
合は、受付を取消します。
※期間経過後の申請は受付できません。
（２）受付時間 午前９時から午後４時（正午から午後１時を除く。
）
（３）受付場所 公立豊岡病院組合統轄管理事務所総務部出納室
〒668－8501 兵庫県豊岡市戸牧 1094 番地
電話 0796－22－6111（内線 2105、2106）
※申請書類一式を持参又は郵送して下さい。
【必着】
２ 入札参加資格者名簿への登載について
資格有効期間 平成２７年１２月１１日から平成２８年３月３１日まで
３ その他
（１）申請書を提出後に変更が生じたときは、変更届を提出してください。変更届提出の詳細につい
ては、「（参考）資格取得後の登録内容の変更等について」をご覧ください。
（２）将来、物品・役務関係入札参加資格者名簿の登載内容のうち、登録者の商号、所在地、登録業
種等が公表されることがありますのでご了承のうえ申請願います。
（３）受付した書類は、原則として返却できませんので、ご了承願います。
（４）公立豊岡病院組合内病院に、社員及びその家族の治療費の滞納が確認され、所定の手続きを経
ても入金されない場合は、文書で通知のうえ、登録を削除することがあります。
1
Ⅰ
申請の手続き
１ 申請書を提出する者
公立豊岡病院組合が行う物品・役務関係の競争入札に参加することを希望される方が、提出し
てください。
２ 申請の受付ができない者
下記のいずれかに該当する場合は、申請書の受付ができません。
（１）公立豊岡病院組合の入札参加資格制限基準に該当する者
① 契約を締結する能力を有しない者又は破産者で復権を得ない者
② 次のいずれかに該当すると認められる者で、その事実により入札参加の資格制限期間を満了
していない者及びその者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者
ア 契約の履行にあたって故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量
に関して不正の行為をした者
イ 競争入札において、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは
不正の利益を得るために連合した者
ウ 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者
エ 契約の適正な履行を確保するため又は公立豊岡病院組合の受ける給付の完了の確認をす
るために必要な監督又は検査の実施にあたり、職員の職務の執行を妨げた者
オ 正当な理由がなく、落札決定後契約締結を拒んだ者又は正当な理由がなく契約を履行しなか
った者
（２）消費税及び地方消費税に未納額がある者（法人、個人事業者とも）
ただし、災害等により、国税通則法第４６条等の規定に基づき、納税の猶予又は徴収猶予を受
けている場合は除く。
（３）物品・役務関係入札参加資格審査申請書又はその添付書類に故意に虚偽の事項を記載した者
（４）添付書類不備、印鑑押印もれ等、必要な書類が整っていない者
３ 提出書類
※公立豊岡病院組合様式は、ホームページからダウンロードできます。
（http://www.toyookahp-kumiai.or.jp/）
2
（１）全ての申請者が提出する書類
法
人
個人企業
①物品・役務関係入札参加資格審査申請書（様式 №１～№４）
②前年度（直前決算期）及び前々年度の決算書
②個人事業に係る経営事項申告書（様式）
類（損益計算書、貸借対照表）
※決算書類を作成している場合は前年度及び
※直前決算とは、申請日以前で決算が確定して
前々年度分ともに提出してください。
いるものをいいます。
③消費税の納税証明書（その３、その３の２、その３の３のいずれか。その１は不可。）
・対象税目：消費税及び地方消費税
・原本又は写し。発行後３ヶ月以内のもの。
・本店所在地を所管する税務署で発行。
※「未納税額がない」完納証明書を提出してください。未納額がある場合は受付できません。
※消費税及び地方消費税が課税されていない事業者は、提出不要です。
④商業登記簿謄本
④－1禁治産者等でないことの証明書
原本又は写し。発行後３ヶ月以内のもの。
・原本又は写し。発行後３ヶ月以内のもの。
※日本国内に商業登記ない外国法人の場合本
・本籍地の市町村で発行。
国の管轄官庁が発行する証明書及びその日本
語訳文。
※外国人の場合、登録原票記載事項証明書
④－２登録されていないことの証明書
・原本又は写し。発行後３ヶ月以内のもの。
・東京法務局又は全国の法務局・地方法務局
（本局）で発行。(豊岡支局では取得できま
せん。)
※以上１と２両方とも提出が必要です。
⑤使用印鑑届（様式）
※法務局発行の「印鑑証明書」では受付できませんのでご注意願います。
⑥受付票（様式）
3
（２）該当する申請者のみが提出する書類
＜以下、法人・個人事業者とも共通＞
⑦「障害者雇用状況報告書」の写し（公共職業安定所への提出分）
障害者の雇用率について報告義務のある事業者で法定雇用率を達成している場合は、必ず提出
してください。
⑧JISQ9001:2000（ISO9001:2000）又はJISQ14001:2004（ISO14001：2004)の登録証及び付属書の
写し
【要件】9001 ･･･企業全体又は入札参加資格登録種目を扱う特定部門・部署（工場）等が取得し
ている場合に提出してください。
14001･･･企業全体又は入札参加資格登録するすべての営業所等が取得している場合に
提出してください。
⑨許可証、認可証、届出済証等の写し
希望する業種の営業に関して官公庁の許認可等が必要な場合（本手引きＰ１7参照）は、必ず
提出してください。
⑩代理店、特約店等の証明書の原本又はその写し（様式は任意）
販売代理店、特約店となっている場合に提出してください。
⑪委任状（様式）
本店の部門、支店・営業所等を取引窓口として登録する場合は、必ず提出してください。
※委任する支店等ごとに別葉にして作成してください。
※受任者名等は、使用印鑑届に記載のものと同じものを記入・押印してください。
※必ず「３ 委任期間」を記入してください。
４ 提出方法
（１）添付書類の提出がない場合は受付できません。
（２）ＩＳＯ登録証、障害者雇用状況報告書等の提出がない場合は、該当なしとして取扱います。
（３）申請書と添付書類はＡ４ファイルに前項「３
提出書類」の番号順に綴じ込み、書類ごとにイ
ンデックスで見出しをつけて提出してください。背表紙に事業者名を記載して下さい。
（４）申請書等の内容を誤って記入したときは、再度様式をダウンロードして記入し直してください。
（５）受付期間の後半は毎回非常に混雑します。混雑緩和のため、できるだけ受付期間の早い時期に
お越しください。また、申請書類等に不備があり再提出する場合も必ず受付期間内に持参する必
要がありますのでご注意願います。
4
Ⅱ
申請書類の記入要領
※記入に際しては、必ずこの記入要領にひととおり目を通してから行ってください。
１
物品・役務関係入札参加資格審査申請書について
１ 一般的事項
（１）申請書に記入する内容について
① 文中に特に定めがない場合には、記入する時点での状況を記載してください。ただし、経営
に関する事項（№２「前年度、前々年度決算時の総売上額」から「流動資産の額、流動負債
の額」の項目については、それぞれの時点を定めていますので、その時点における状況を記
入してください。
② なお、個人事業者の場合は、前年１２月末現在の状況を記入してください。
③ また、決算整理中であって直前決算が確定しない場合は、その１期前の確定した決算の内容
を記入してください。
（２）記入にあたっては、黒のボールペンを使用し、次の要領により記入してください。
① 記入は、特に指定のない場合、基本的に左詰で記入してください。
② 漢字は、楷書で正確かつ明瞭に記入してください。
③ 数字は、アラビア数字で記入してください。
④ 記入内容を訂正する場合については、再度様式をダウンロードして記入し直してください。
（３）申請者は、＊印の欄（受付番号等）には記入しないでください。
２ 申請者
（１）会社名（法人のみ）
① ｢㈱｣、｢㈲｣等の略称は使用せず、「株式会社」、「有限会社」と記入してください。
② 個人事業者は、「会社名（法人のみ）」欄には記入しないでください。
（２）代表者名
① 本社代表者名を記入してください。支店、営業所長名での申請はできません。
② 代表者名の姓と名とは枠が別になっていますので、ご注意ください。
③ 必ず代表者名の右横に実印を押印してください（会社印は不要です。）
（３）所在地
① 登記簿上の所在地を記入してください。なお、登記簿上の所在地と営業上の所在地が異なる
場合は、
「５ 登録者情報（６）所在地）」の所在地を実際の営業上の所在地としてください。
② 「都道府県」は、別表の都道府県コードにより該当するコードを記入してください。
5
③ 「市町名以下」は、都道府県名以外の住所を、番地まで記入してください。
④ 「様方・マンション名」は、該当がある場合にのみ記載してください。
＜記入例＞
会社名（法人のみ）
株
式
会
社
豊
岡
（名）
（姓）
◆代表者名
公
◆所在地
◆ＴＥＬ
立
豊
子
都道府県
２
８
市町名以下
豊
岡
市
戸
牧
１
様方・ﾏﾝｼｮﾝ名
戸
牧
ビ
ル
２
階
０
６
‐
○
○
‐
６
７
９
０
９
４
１
１
１
３ 連絡先
（１）連絡先の欄は、実際に書類を作成された担当者の「会社名（支店名）」、「氏名」等を記入し
てください。（内容を確認するときの連絡先となります。）
（２）行政書士が代行される場合は、行政書士の事務所名、氏名等の情報を記入してください。（こ
の場合、申請者の了解を得てください。）
（３）記入方法は、「２ 申請者」欄と同様です。
４ 登録者情報（本店・本社を記載）
（１）本店・本社の内容を記入してください。支店、営業所名での登録はできません。
（２）ふりがな
屋号・商号のふりがなを、ひらがなで記入してください。なお「かぶしきがいしゃ」、「ゆう
げんがいしゃ」等の組織区分は省略し、名称のみを記入してください。
＜記入例＞「株式会社神戸ポート」の場合
こ
う
べ
ぽ
―
と
（３）商号・屋号
法人の場合は商号を、個人事業者の場合は屋号を記入してください。なお、｢㈱｣、｢㈲｣等の略
称は使用せず、「株式会社」、「有限会社」と記入してください。（「３申請者」の記入例参照）
（４）代表者名
6
代表者の氏名のみを記入してください。役職名は不要です。また、姓と名とは枠が別になって
いますのでご注意ください。（「３申請者」の記入例参照）
（５）郵便番号
本店・本社の所在地の郵便番号を、数字で記入してください。また最初の３桁と残りの４桁
との間には、ハイフンを記入してください。
（６）所在地（営業上の所在地を記入してください。）
① 都道府県・市町（区）
都道府県欄は、所在地コード一覧表により、本店・本社所在地の都道府県コードを記入して
ください。その右隣の市町の欄については、本店・本社が兵庫県内にある場合のみ、所在地コ
ード一覧表により、市町コードを記入してください。（県外の場合は空欄）
＜記入例＞
兵庫県内の場合（例：尼崎市）
都道府県
２
８
市町（区）
２
０
２
兵庫県外の場合（例：滋賀県）
都道府県
２
５
市町（区）
【 空
欄 】
② 番地等
ア 兵庫県内に本店・本社がある場合、県名、市町名は省略してください。
イ 兵庫県外に本店・本社がある場合、市町名から記入してください。
＜記入例＞
例：兵庫県神戸市中央区○○通○－○－○
中
央
区
○
○
通
○
-
○
‐
○
区
○
○
-
○
-
例：大阪府大阪市○○区○○－○－○
大
阪
市
○
○
○
（７）取引希望の有無
① 本店・本社が取引を希望する場合は、必ずチェックしてください。（レ）
② 「取引を希望する支店、営業所等」で登録した支店、営業所のみで公立豊岡病院組合と取引
を行い、本店・本社では取引を希望しない場合のみチェックが不要です。支店・営業所の登録
7
を行わない場合は、必ずチェックを記入してください。
※チェックがない場合には、本店・本社では入札等に参加できませんのでご注意ください。
５ 人格
登録者の人格に応じて、該当する次のコード番号を記入してください。
０
個人
１
株式会社
２
有限会社
３
合資会社
４
合名会社
５
上記以外（協同組合、社団法人、NPO法人、中間法人、独立行政法人等）
６ 資本形態
登録者の資本の形態に応じて、該当する次のコード番号を記入してください。
０
国内企業
（邦人の個人を含む）
１
外国企業（１）
２
外国企業（２） （国内に支店等の営業拠点を有しない企業及び上記以外の外国人）
（国内に支店等の営業拠点を有する企業及び外国人登録をしてい
る個人）
７ 事業別区分
登録者の事業の形態に応じて、該当する次のコード番号を記入してください。
１
製造業、製造卸業、リース業及び２、３、４のいずれにも該当しない業種を主たる営
業種目とする者
２
小売業、製造小売業を主たる営業種目とする者
３
卸売業を主たる営業種目とする者
４
各種サービス業を主たる営業種目とする者
８ 希望業種 大分類名・小分類名
登録後の入札参加についての重要な申請事項ですので、充分検討して記入してください。(希望順
位〈特に第一希望〉は、発注の際に考慮されることがあります。）
8
（１）「業種別コード区分表」により、公立豊岡病院組合との取引を希望する業種を選択し、該当す
る業種区分のコード番号を記入してください。
（２）希望業種は、大分類に関係なく小分類で５個まで選択できます。この際、同じ小分類コードを
２回以上重複して記載しないでください。
（３）今回申請された希望業種については、今回登録の有効期間中は希望順位を変更したり、新たな
営業種目と入れ替えたりはできませんので、充分考慮のうえ記入してください。また、第２希望
以下は後でも追加ができますので、現時点で無理に記入する必要はありません。
※公立豊岡病院組合が行う指名競争入札については、原則として該当する分類の第１希望の中か
ら指名業者を選定しますので、希望順位には注意してください。
９ 取扱品目（業務）、メーカー名等
登録後の入札参加についての重要な申請事項ですので、充分検討して記入してください。
（１）各「大分類」のうち、「その他○○」を希望した場合には、必ず取扱品目等（業務）欄に具体
的業種や機器の一般名称を簡潔に記入してください。
（２）また、特殊な機器の取扱を希望する場合にも、同様に記入してください。（取扱品目等は、発
注の際に考慮されることがあります。）
《例１》販売業・製造販売業等の場合
① 「取扱品目（業務）」欄は、取り扱いを希望する品目の一般的名称を記入してください。（必
ずしも「小分類」の表現とは一致しなくともよい。）品目名は、複数を記入することができま
す。
② 「メーカー名等」欄は、取引メーカー名を記入してください。主力取引メーカーや、特約店・
代理店関係にあるものは優先して記入してください。この場合には、特約店証明書等の添付が
必要です。自社製造の場合は「自社」と記載してください。
＜記入例＞小分類「医療器機」を第１希望、「医療用機器リース」を第２希望とする場合
◆第１希望
小分類名
大分類名
０
４
０
取扱品目（業務）
メーカー名等
４
０
１
医
療
用
具
販
売
業
○
○
メ
デ
ィ
カ
ル
６
０
２
リ
ー
ス
医
療
機
器
○
○
メ
デ
ィ
カ
ル
第２希望
０
６
０
《例２》役務の提供の場合
① 「取扱品目（業務）」欄は、取り扱いを希望するサービス等の具体的な名称又（「小分類」
9
の表現よりも具体的なものとしてください。）取扱品目（業務）名は、複数を記入すること
ができます。
② 「メーカー名等」欄は、特に記入する必要はありません。
＜記入例＞小分類「電算業務（開発、保守管理）」を第１希望とする場合
小分類名
大分類名
０
７
０
７
０
取扱品目（業務）
１
メーカー名等
各
種
ア
プ
リ
ケ
ー
シ
ョ
ン
ソ
フ
ト
開
発
10 資格・許認可等
営業に関し必要な官公庁の許可・認可等がある場合は、その名称を記入してください。この場
合には、官公庁発行の許可証の写し等の添付が必要です。なお、該当がない場合は、特に記入す
る必要はありません。
＜記入例＞
取得資格・許認可等
医
薬
品
販
売
薬
販
売
業
届
業
許
可
、
農
11 前年度、前々年度決算時の総売上額（※千円単位〈千円未満切り捨て〉、数字、右詰で記入）
（１）前年度、前々年度決算時の総売上額を記入してください。
（２）営業開始から１年を経過しない場合で、決算を行っていない者は「０」を記入してください。
（３）決算時期変更のため、各決算対象期間が12ヶ月間でない場合
決算対象期間に係わらず、
直前決算時から12ヶ月間遡った総売上額を前年度決算時の総売上額
欄に、更に12ヶ月遡った総売上額を前々年度決算時の総売上額欄に記入してください。（この場
合には、対象となる期間の決算関係資料と12ヶ月分に対応する内訳書を提出してください。）
（４）営業月数が24ヶ月に満たない場合
直前決算時から12ヶ月間遡った総売上額を前年度決算時の総売上額欄に、それ以前の総売上額
を前々年度決算時の総売上額欄に記入してください。（この場合には、対象となる期間の決算関
係資料と12ヶ月分に対応する内訳書を提出してください。）
（５）前年中に合併した場合
合併したすべての法人の売上額の合計を、前年度決算時の総売上額欄に記入してください。
12
資本金額（※千円単位〈千円未満切り捨て〉、数字、右詰で記入）
10
（１）直前決算期の資本金額を記入してください。
（２）営業開始から１年を経過しない場合で、決算を行っていない者は「０」を記入してください。
（３）個人事業の場合は、直前決算期末の元入金額を記入してください。
13
自己資本の額（※千円単位〈千円未満切り捨て〉、数字、右詰で記入）
（１）直前決算期分貸借対照表の自己資本の額（直前決算期の資本金額に、法定準備金、積立金及
び繰越金〈繰越欠損金〉等を加えて得た金額）を記入してください。
（２）営業開始から１年を経過しない場合で、決算を行っていない者は「０」を記入してください。
（３）個人事業の場合は、期首の資本金に、事業主借勘定、事業主利益を加え、事業主貸勘定を控除
した金額を記載してください。
（４）この額が負となる場合は、金額の前にマイナス（「－」）を付けて記入してください。
14
設備の状況（※千円単位〈千円未満切り捨て〉、数字、右詰で記入）
（１）直前決算期における固定資産の各項目の中から、「機械装置」「車両運搬具」及び「工具・器
具及び備品」の３項目のみ（「建物付属設備」等、他の項目は含まない）の合計金額を記入して
ください。
（２）営業開始から１年を経過しない場合で、決算を行っていない者は「０」を記入してください。
15 従業員数
（１）直前決算期における本店及び支店等の常時雇用人数及び役員の人数の合計、個人事業の場合は
営業主及び従業員の人数の合計を記入してください。（パート・アルバイトは含まない。）
（２）決算を行っていない者は、申請時における従業員数を記入してください。
16
うち障害者数
（１）「従業員数」で記入した人数のうち、障害者の実人数を記入してください。（障害者雇用状況
報告書に記載されている人数ではありませんのでご注意ください。）
（２）障害者を雇用していない場合は「０」を記入してください。
17 営業開始年月
営業開始年月は、法人にあっては現法人の登記簿上の設立年月（登記簿上で確認できるもの、
前身が個人営業又は合併等を経た場合でも同様）、個人にあっては現在の経営者が経営権（いわ
ゆるのれん）を得た年月を記入してください。記入方法は、以下の例のように記入してください。
11
＜記入例＞平成９年４月設立の場合
１
明治
２
大正
３
昭和
４
平成
18
０
９
年
０
４
月
元号は、該当する番号を丸で囲んでください。
流動資産の額、流動負債の額（※千円単位〈千円未満切り捨て〉、数字、右詰で記入）
（１）直前決算期の貸借対照表中の「流動資産」の額及び「流動負債」の額を記入してください。
（２）営業開始から１年を経過しない場合で、決算を行っていない者は「０」を記入してください。
19 消費税課税の有無
次表により該当するコード番号を記入してください。
１
消費税の課税事業者
２
消費税の非課税事業者
※課税事業者は、完納証明書（その３、その３の２、その３の３のいずれか）《税務署発行》の
原本又はその写しを提出してください。
20 障害者法定雇用率達成状況
「障害者の雇用の促進等に関する法律」の規定による障害者の雇用率の達成状況について、次表
により該当するコード番号を記入してください。
１
法定雇用率達成事業主
２
法定雇用率未達成事業主
３
法定雇用率報告義務のない事業主（常用労働者49人以下）で障害者を雇用している者
４
法定雇用率報告義務のない事業主（常用労働者49人以下）で障害者を雇用していない者
※「１」に該当する場合は、「障害者雇用状況報告書」（直近のもの）の写しを添付してくだ
さい。
（参考）障害者の雇用義務の概要
① 法定雇用障害者数＝企業全体の常用労働者の総数×法定雇用率
② 一定の業種については、常用労働者の総数から除外率によって一定数を除きます。
③ 法定雇用率は2.0／100です。（障害者雇用状況報告書に障害者の不足数がない場合も
可）
④ 重度の障害者は２人で計算できます。
12
21 ISO9001取得の有無
JISQ9001：2000（ISO 9001：2000）の取得状況について以下の区分に応じて、次表により該当す
るコード番号を記入してください。
１
２
企業全体又は入札参加資格登録種目を扱う特定部門・部署（工場）等が取得している場
合
１以外の場合
※「１」に該当する場合は登録書及び付属書の写しの添付が必要です。
22 ISO14001取得の有無
JISQ14001：2004（ISO14001：2004）の取得状況について、次表により該当するコード番号を
記入してください。
１
企業全体又は入札参加資格登録するすべての営業所が取得している場合
２
１以外の場合
※「１」に該当する場合は登録証及び付属書の写しの添付が必要です。
ISOの取得とは、（財）日本適合性認定協会（以下「JAB」という。）又はJABと相互認証している認
定機関に認定されている審査登録機関から認証を受けていることです。
23 取引を希望する支店、営業所等
法人等の代表者から委任を受け、契約権限を有している本店の部門、支店・営業所等で、公立
豊岡病院組合と取引を希望するものがある場合には、その支店、営業所等の情報を記入してくだ
さい。この場合、法人等の代表者（支店・営業所等は不可）からの【委任状】が必要です。その
他の欄の記入については、「４ 登録者情報」の欄の記入方法と同様です。
24 添付書類
添付書類のチェックボックスに、チェックを記入してください。
（１）許可証、認可証、届出済証等
チェックボックスにチェックを入れ、枚数欄に許可等の件数を数字で記入してください。また、
枚数の右横の欄には、許可、認可等の名称を記入してください。
（２）代理店、特約店等の証明書
チェックボックスにチェックを入れ、枚数欄に代理店等の件数を数字で記入してください。ま
た、枚数の右横の欄には、代理店、特約店等の内容を記入してください。（代理店、特約店以外
13
のいわゆる販売店は、該当しませんので、記入しないでください。）
（３）委任状（本店・本社から本社の部門、支店、営業所等への委任）
該当する支店等に合わせて、チェックボックスにチェックを記入してください。
２
個人事業に係る経営事項申告書について
（１）個人事業者については、
この申告書を作成のうえ、代表者の実印を押印して提出してください。
（ただし、決算書類を作成している場合は決算書類（前年度及び前々年度分）とともに提出してく
ださい。）
（２）各欄の記入にあたっては、会計の帳簿や、税務署に提出した青色申告書の控え等を参照してく
ださい。
３
使用印鑑届について
（１）表の上部右側に、法人等の代表者名で（支店長、営業所長等名は不可）、実印を押印して提出
してください。
（２）表中、本店欄には必要事項を記入し、本店が公立豊岡病院組合との取引（入札、見積、代金の
請求受領等）に通常使用する印鑑を、鮮明に押印してください。使用印鑑は通常の取引の際に使
用するものですので、実印である必要はありません。
なお、本店での取引を希望されない場合は本店欄は空欄とし、記入押印等をしないでください。
（３）表中、支店欄には「２３ 取引を希望する支店、営業所等」で公立豊岡病院組合と取引を希望
する支店・営業所等を登録した場合に記入してください。必要事項を記入し、委任状に押印した
印鑑と同じ印鑑を鮮明に押印してください。
※会社（支店等）印（いわゆる“角印”“社印”）がない場合は、空欄で結構です。（代表者印
は必ず押印してください。）
※資格取得後、公立豊岡病院組合との取引には、この用紙に押印した印鑑を使用していただくこ
とになります。使用印鑑を変更する際は、変更届が必要になりますのでご注意願います。
４
「登記されていないことの証明書」等について（個人事業者）
「登記されていないことの証明書」とは，成年被後見人，被保佐人等の登記がされていないこと
を証明するものです。この証明書は，平成12年4月1日以降に登記されていないことを証明するもの
であり，同年3月31日までに禁治産宣告・準禁治産宣告を受けているかどうかを証明するものは従
来どおり本籍地の市区町村が発行する身分証明書になりますので、次の２種類とも提出してくださ
い。
（１）身分証明書・・・本籍地の市区町村
（２）登記されていないことの証明書・・・東京法務局又は法務局、地方法務局
14
※証明事項「成年被後見人、被保佐人、被補助人とする記録がない。」
５
受付票について
受付票については、太枠の中に商号又は屋号を記載してください。他の欄は記載する必要はあり
ません。
返送を希望される場合は、返信用封筒に切手を貼って同封してください。
（参考）資格取得後の登録内容の変更等について
（１）入札参加資格審査申請事項の変更届について
入札参加資格審査申請事項に変更があった場合、その旨の届け出が必要になることがあります。
届出が必要な場合は、速やかに関係書類を提出してください。（持参、郵送のいずれかにより提
出願います。）
なお、資格承継については、事由によっては認められないことがありますので、詳しくはお問
い合わせください。
イ 届出が必要な事項
① 商号又は名称の変更
② 支店又は営業所の名称、所在地、電話番号、FAX番号、E-mailアドレス等の変更
③ 本店の取引希望の有無の変更
④ 法人にあっては、その代表者及び受任者の氏名の変更
⑤ 個人にあっては、その者の氏名及び受任者の氏名の変更
⑥ 使用印鑑の変更
⑦ 営業を廃止した場合
⑧ 資格の承継があった場合（会社の合併、営業譲渡、個人の相続、個人から法人への組織変
更等）
⑨ 入札参加資格申請の取り下げを希望する場合
ロ 届出が必要な書類
① 物品・役務関係入札参加資格審査申請書記載事項変更届（様式）
② 委任状（既提出内容に変更がある場合）（様式）
③ 使用印鑑届（既提出内容に変更がある場合）（様式）
④ 承継内容の判る資料（資格の承継の場合）
15
＜例＞
・合併契約書の写し
・債権債務譲渡契約書の写し
・株主総会の議事録の写し
・定款の写し
ほか
注）１ 変更事項が確認できる書類（登記簿謄本等）を添付してください。
２ 本店等の代表者（支店、営業所は不可）名義で届出をしてください。
ハ 届出が不要な事項
① 資本金等の増額又は減額
② 代表者以外の役員の変更（公立豊岡病院組合と契約する営業所の代表者又は受任者の場合
は必要）
③ 公立豊岡病院組合との取引に関係のない支店等に係る変更
④ ISO9001、ISO14001の取得に係る変更
16
営業に関し必要な許可・認可等一覧（例示）
注）ここに記載したものは、営業に関して必要な許可等の例示です。これ以外の営業種目でも許可等
を必要とする場合は許可証等の写しを添付してください。
大分類名
小分類名
業務の名称
必要な許認可等
０４
医療・薬品類
医療機器
医療用具販売業
知事：届出
０５
理化学・計測機器類
計測機器
計量器販売業
知事：登録
計量器製造業
経済産業省：登録
消防設備業
市町村：届出
リース
自動車有償貸渡業
国土交通省：許可
人材派遣
一般労働者派遣事業
厚生労働省：許可
特定労働者派遣事業
厚生労働省：届出
警備業務
警備業
公安委員会： 認定
設備保守・管理
浄化槽保守点検業務
知事：登録
その他清掃
浄化槽清掃業
市町村： 許可
産業廃棄物処理
産業廃棄物処理業
知事：許可
その他理化学・
計測機器類
０６
リース・レンタル
０７
役務の提供
17
業種別コード区分表
＜物品の製造・販売等＞
小
大
分
分
類
類
コード
名
称
業
務
の
例
示
0101
ＯＡ機器
パソコン・周辺機器
0102
印刷機器
複写・印刷機器
0103
その他事務用機器
0201
家具
0202
ミシン・編み機
0203
ガス・厨房機器
0204
幕・テント・看板
0205
その他じゅう器
0301
電機設備
0302
家電製品
一般家電製品、照明器具、蛍光灯
0303
通信・音響機器
通信機器、放送・音響機器、視聴覚機器
0304
建設機器
0305
消防機器
0306
その他機械器具・設備類
0401
医療機器
0402
医療用薬品
医薬品、検査試薬
0403
工業用薬品
水道用処理薬剤、滅菌剤
0404
衛生材料
包帯、ガーゼ、紙おむつ
0405
その他医療・薬品類
医療用消耗品、知能検査器材
0501
理化学機器
化学・工学機器、分析装置、実験機材
計測機器類
0502
計測機器
度量衡器、測量機器
コード：０５
0503
その他理化学・計測機器類
事務用機器類
コード：０１
木製・スチール家具、事務用家具
じゅう器類
厨房機器（食器を除く）、ガスストーブ
コード：０２
一般機械
器具設備類
浴槽、トイレ設備
受変電・発電設備、配分電設備、空調設
備
コード：０３
防災用品、火災報知器、避難器具、災害
用備蓄品
ポンプ、ボイラー、自販機、食品加工機
械
医療・薬品類
コード：０４
理化学・
18
0601
リース（事務機器）
コンピューター、コピー機
レンタル
0602
リース（リネン、医療用機器）
リネン、ベッド
コード：０６
0603
その他リース
車両、樹木
リース・
＜役務の提供＞
小
大
分
分
類
類
コード
名
称
業
務
の
例
示
役務の提供
0701
電算業務（開発、保守管理）
システム・ソフト開発、保守管理
コード：０７
0702
その他電算業務
データ処理、ホームページ作成
0703
広告
広告代理、ＣＭ制作
0704
旅客運送
バス、自動車による旅客運送
0705
その他運送
貨物運送、引越、宅配
0706
クリーニング
衣類、シーツ
人材派遣
（労働者派遣法に基づく許可を有するも
0707
の）
0708
資源回収
古紙・金属等売払
0709
警備業務
建物、工事現場等の警備
0710
建物保守・管理
ビル等建築物の保守管理
0711
設備保守・管理
電気設備、衛生設備の保守管理
0712
清掃業務（建物）
ビル等の清掃（設備の清掃を除く）
0713
清掃業務（屋外）
道路、庭等の清掃
0714
その他清掃
設備、浄化槽・貯水槽その他の清掃
0715
害虫駆除
建物内部、林業地
0716
産業廃棄物処理
（収集、運搬を含む）
0717
各種調査・研究
（設計・測量等の業務を除く）
0718
イベント等企画
イベント・編集の企画、ビデオ制作
筆耕、翻訳等業務
筆耕、翻訳、速記、テープ起こし、製図、
0719
0720
トレース
その他役務
車両運行管理、貸倉庫
19
＜その他＞
小
大
分
分
類
類
コード
名
称
業
務
の
例
示
食料品
0801
食料品
食料品
0901
燃料
燃料
1001
その他
コード：０８
燃料
コード：０９
その他
コード：１０
上記全ての分類に該当しない場合に、ご
記入ください。
20
所在地コード一覧表
都道府県コード
都道府県名 番号
北海道
01
青森県
02
岩手県
03
宮城県
04
秋田県
05
山形県
06
福島県
07
茨城県
08
栃木県
09
群馬県
10
埼玉県
11
千葉県
12
東京都
13
神奈川県 1 4
新潟県
15
富山県
16
石川県
17
福井県
18
山梨県
19
長野県
20
岐阜県
21
静岡県
22
愛知県
23
三重県
24
市町コード
市町名 番号
神戸市
110
姫路市
113
尼崎市
202
明石市
203
西宮市
204
洲本市
205
芦屋市
206
伊丹市
207
相生市
208
豊岡市
209
加古川市 210
赤穂市
211
西脇市
212
宝塚市
213
三木市
214
高砂市
215
川西市
216
小野市
217
三田市
218
加西市
219
篠山市
220
養父市
221
丹波市
222
南あわじ市
223
番号
滋賀県
25
京都府
26
大阪府
27
兵庫県
28
奈良県
29
和歌山県 3 0
鳥取県
31
島根県
32
岡山県
33
広島県
34
山口県
35
徳島県
36
香川県
37
愛媛県
38
高知県
39
福岡県
40
佐賀県
41
長崎県
42
熊本県
43
大分県
44
宮崎県
45
鹿児島県 4 6
沖縄県
47
都道府県名
21
市町名 番号
朝来市
224
淡路市
225
宍粟市
226
加東市
227
たつの市
228
猪名川町 301
多可町
302
稲美町
303
播磨町
304
市川町
305
福崎町
306
神河町
307
太子町
308
上郡町
309
佐用町
310
香美町
311
新温泉町 312
（Ｎｏ．１）
平成27年度物品・役務関係入札参加資格審査申請書
＊受付番号
－
公立豊岡病院組合所管に係る物品・役務関係の入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
なお、入札参加資格制限基準に該当しないこと並びにこの申請書及び添付書類すべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
※注意事項　：　◆は必須事項です。必ず記入してください。＊印欄は記入しないで下さい。
〈申請者〉
会社名（法人のみ）
（姓）
実印
（名）
◆代表者名
◆所在地
都道府県
市町名以下
様方・マンション名
◆ＴＥＬ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
〈連絡先（この書類を記入した者の情報を記載）〉
（姓）
会社名（事務所名）
（名）
◆氏名
◆ＴＥＬ
◆ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-Ｍail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可。）
〈登録者情報（本店・本社を記載）〉
◆ふりがな
「株式会社」、「有限会社」等のふりがなは省略して下さい。
◆商号・屋号
（姓）
（名）
◆代表者名
＊
◆郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
◆所在地
都道府県
市町（区）
番地等
◆ＴＥＬ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-Ｍail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可。）
ＵＲＬ
取引希望の有無
（60字以内）
◆人格
本店・本社が取引を希望する場合、チェックして下さい
◆会社形態
◆事業別区分
支店・営業所を登録しない場合は、必ずチェックして下さい。
〈希望業種〉
（Ｎｏ．２）
※最大５個まで希望業種を記載〈取扱品目（業務）、メーカー名等、取得資格・許認可等、適用（取扱支店等）は漢字で入力〉
代理店・特約店等は、取得資格・許認可等欄に記入して下さい。
取得資格・許認可、代理店・特約店等を記入する場合は、添付書類が必要です。
大分類名
◆
小分類名
取扱品目（業務）
メーカー名等
取得資格・許認可等
適用（取扱支店等）
◆
◆第1希望
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
◆前年度決算時の総売上額
千円
◆前々年度決算時の総売上額
千円
◆消費税課税の有無
「１」の場合は、消費税納税証明書（様式その３、その３の２、その３の３）の添付が必要です。
◆資本金額
千円
◆障害者法定雇用率達成状況
「１」を選択した場合は、障害者雇用状況報告書（公共職業安定所への提出分）の写しを添付
◆自己資本の額
千円
◆ＩＳＯ9001取得の有無
◆設備の状況
千円
◆ＩＳＯ14001取得の有無
して下さい。
企業全体又は入札参加資格登録種目を扱う特定部門・部署（工場）等が取得している場合の
み、「１」として下さい。「１」の場合は、ＩＳＯ9001登録証及び付属書の添付が必要です。
企業全体又は入札参加資格登録する全ての営業所等が取得している場合のみ、「１」として下
さい。「１」の場合は、ＩＳＯ14001登録証及び付属書の添付が必要です。
◆営業開始年月
◆従業員数
人
◆うち障害者数
人
１
明治
２
大正
３
昭和
４
平成
年
月
元号は、該当する番号を丸で囲んで下さい。
◆流動資産の額
千円
◆流動負債の額
千円
（Ｎｏ．３）
〈取引を希望する支店・営業所等〉
※公立豊岡病院組合と契約する権限のある支店のみ登録できます。この場合委任状が必要となります。
都道府県、市町、所在地については以下の要領で記入してください。
・市町は、都道府県で「兵庫県（２８）」を選択した場合のみ、該当する市町コードを記入して下さい。
・所在地は、都道府県で「兵庫県（２８）」を選択した場合、市町の後から書き始めて下さい。
都道府県で「兵庫県（２８）」以外を選択した場合、都道府県の後から書き始めて下さい。
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町
番地等
1
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町
番地等
2
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町
番地等
3
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町
番地等
4
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町
番地等
5
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
(Ｎｏ．４）
<添付書類>
※申請書に添付する書類にチェックを入れて下さい。
法　人
（チェックボックス）
個人事業者
（チェックボックス）
商業登記簿
禁治産者でないことの証明書
消費税納税証明書
登記されていないことの証明書
（その３、その３の２、その３の３）
前年度（直前決算期）及び
消費税納税証明書
前々年度の決算書類
（その３、その３の２、その３の３）
個人事業経営事項申告書
使用印鑑届
（及び前年度（直前決算期）、前々
年度の所得税確定申告書）
障害者雇用状況報告書
使用印鑑届
ＩＳＯ9001の登録証及び付属書
ＩＳＯ9001の登録証及び付属書
ＩＳＯ14001の登録証及び付属書
ＩＳＯ14001の登録証及び付属書
許可証、認可証、届出済証等
許可証、認可証、届出済証等
枚
※添付する許可証等の枚数と、許可内容等を記入して下さい。
代理店、特約店等の証明書
枚
※添付する許可証等の枚数と、許可内容等を記入して下さい。
代理店、特約店等の証明書
枚
枚
※添付する許可証等の枚数と、許可内容等を記入して下さい。
委任状（本店・本社から支店への委任）
備　考
１
２
３
４
５
※添付する許可証等の枚数と、許可内容等を記入して下さい。
委任状（本店・本社から支店への委任）
備　考
１
２
３
４
５
個人事業に係る経営事項申告書
個人事業者の方が申請する場合、この申告書を作成してください。
注１　この欄に記入する金額は、会計の帳簿や税務署に提出した青色申告書の控え等を参照
してください。
２　該当のない欄は空白としてください。
１　商号（屋号）
２　代表者
３　所在地
４　営業開始
明　・　大　・　昭　・　平　年　月
５　売上額
前々年（平成　年）の売上額（①　千円）
前年　（平成　年）の売上額（②　千円）
平均売上額(①＋②）÷２　（　千円）
６　自己資本の額
元入金（①　千円）
積立金（②　千円）
繰越金（③　千円）
①～③の合計（　千円）
７　設備の状況
機械装置　（①　千円）
車輌運搬具　（②　千円）
工具器具備品　（③　千円）
①～③の合計 （　千円）
※　減価償却累計額を差し引くこと。
８　決算の概況
前期決算期間：平成　年　月　～　平成　年　月
（貸方）
流動資産
固定資産
計
（借方）
千円 流動負債
千円 固定負債
引当金
元入金
剰余金等
千円 計
千円
千円
千円
千円
千円
千円
上記のとおり申告します。
平成　年　月　日
公立豊岡病院組合管理者　様
所在地
商号（屋号）
代表者
実印
使　用　印　鑑　届
私は平成２７年度における公立豊岡病院組合に対する入札、見積、代金請求及び受領、
選任及び解任等、取引において使用する印鑑を次のとおり届け出ます。
なお、改印等により印鑑を変更する場合には、速やかにその旨を届け出ます。
所在地
商号
代表者（職・氏名）
実印
使用印鑑（公立豊岡病院組合との通常の取引に使用する印鑑）
店舗の名称
代表者の職
代表者の氏名
会社（支店）印
代表者印
本
店
支
店
注） １　実印欄は、法務局又は市区町村に登録してある実印を押印してください。
２　委任状には、この用紙に押印した印鑑（使用印鑑）を押印してください。
３　本店で取引を希望しないときは、本店欄は空欄にしてください。
４　支店欄には公立豊岡病院組合と直接取引を希望する委任状のある支店（営業所）等の
必要事項を記載してください。
委　任　状
平成　年　月　日
公立豊岡病院組合管理者　様
所在地
商号
代表者（職・氏名）
実印
私は公立豊岡病院組合との取引において、下記のとおり代理人を定めます。
記
１　受任者
所在地
商　号
氏　名
印
２　委任事項
（１）見積及び入札に関すること
（２）契約の締結に関すること
（３）物品の納入に関すること　（４）代金の請求及び受領に関すること
（５）復代理人の選任に関すること
（６）上記各号に付帯する一切の事項
３　委任期間
平成　年　月　日　から
平成　年　月　日　まで
※　受任者の印は使用印鑑届に押印した印鑑と同一の印鑑を使用してください。
※１太枠の申請者名欄２ヶ所のみ記入して提出すること
２切り取り線で切り離さないで提出すること
受　付　票
（申請者用）
※申請者名
様
あなたの平成２７年度物品・役務関係入札参加資格審査申請書は、下記のとおり受付しました。
記
１　受付日
２　受付番号
３　受付場所
平成　年　月　日
物 品
―
公立豊岡病院組合　総務部出納室
受　付　者　印
（切　り　取　り　線）
受　付　票
（病院組合保管用）
※申請者名
様
１　受付日
２　受付番号
平成　年　月　日
物 品
―
受　付　者　印
登録番号　－
物品・役務関係入札参加資格審査申請書
記　載　事　項　変　更　届
平成　年　月　日
公立豊岡病院組合管理者 様
所在地
商　号
代表者名
実印
（申請は本社代表者名で行って下さい）
平成２７年度　物品・役務関係入札参加資格審査申請書及び添付書類の記載事項について、
下記のとおり変更しましたので届出します。
変更事項
変　更　前
変　更　後
変更年月日
（注）１　変更事項の内容がわかる書類を添付してください。
（例）商業登記簿謄本、株主総会議事録、合併契約書、債権債務譲渡契約書等の写し
２　当該変更事項を証する書類（登記簿謄本の写し等）を添付して下さい。
３　委任関係がある場合は委任状を添付して下さい。
＜記入例＞
（Ｎｏ．１）
平成27年度物品・役務関係入札参加資格審査申請書
＊受付番号
－
記入しないでください
公立豊岡病院組合所管に係る物品・役務関係の入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
なお、入札参加資格制限基準に該当しないこと並びにこの申請書及び添付書類すべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。
※注意事項　：　◆は必須事項です。必ず記入してください。＊印欄は記入しないで下さい。
〈申請者〉
会社名（法人のみ）
（姓）
実印
（名）
◆代表社名
◆所在地
都道府県
２
８
市町名以下
豊
岡
市
コード番号は別表1参照して下さい。住所は登記上の所在地を記入して下さい。
（登記上の所在地と実際の営業上の所在地が異なる場合には、
様方・マンション名
◆ＴＥＬ
０
７
下の「登録者情報」の所在地欄にその所在地を記入して下さい。
９
６
ー
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
〈連絡先（この書類を記入した者の情報を記載）〉
（姓）
会社名（事務所名）
（名）
◆氏名
◆ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-Ｍail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可。）
〈登録者情報（本店・本社を記載）〉
濁点・半濁点は同じマスに記入して下さい。
◆ふりがな
「株式会社」、「有限会社」等のふりがなは省略して下さい。
◆商号・屋号
（姓）
（名）
◆代表者名
＊
◆郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
◆所在地
都道府県
市町
番地等
所在地コードについては、「申請の手引き」をご覧下さい。（兵庫県以外の場合は、市町欄は空欄とし、番地等に都道府県の後から書き始めて下さい。）
◆ＴＥＬ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-Ｍail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可。）
ＵＲＬ
取引希望の有無
（60字以内）
◆人格
本店・本社が取引を希望する場合、チェックして下さい
◆会社形態
◆事業別区分
①本社・本店でのみ取引を希望する場合：チェック要
②本社・本店及び支店営業所において
：チェック不要
取引を希望する場合
支店・営業所を登録しない場合は、必ずチェックして下さい。
「申請の手引き」をご覧下さい。
③支店・営業所でのみ取引を希望する場合：チェック不要
〈希望業種〉
代理店・特約店等は、取得資格・許認可等欄に記入して下さい。
※登録後の入札参加についての重要な申請事項です。
取得資格・許認可、代理店・特約店等を記入する場合は、添付書類が必要です。
内容、希望順位、十分検討の上、必ず記載して下さい。
大分類名
◆
◆第1希望
０
（Ｎｏ．２）
※最大５個まで希望業種を記載〈取扱品目（業務）、メーカー名等、取得資格・許認可等、適用（取扱支店等）は漢字で入力〉
小分類名
取扱品目（業務）
◆
１
０
パ
１
０
ソ
コ
ン
メーカー名等
、
周
辺
機
器
○
○
○
取得資格・許認可等
適用（取扱支店等）
㈱
４
「申請の手引き」の「業種別コード
区分表」をご覧下さい。
第2希望
第3希望
第4希望
第5希望
小分類コードは、２回以上重複して記入しないで下さい。
◆前年度決算時の総売上額
２
０
０
０
０
０ 千円
◆前々年度決算時の総売上額
1
８
５
０
０
０ 千円
◆消費税課税の有無
１
「１」の場合は、消費税納税証明書（様式その３、その３の２、その３の３）の添付が必要です。
１
０
０
０
０ 千円
◆障害者法定雇用率達成状況
４
「１」を選択した場合は、障害者雇用状況報告書（公共職業安定所への提出分）の写しを添付
「申請の手引き」を
して下さい。
ご覧下さい。
◆資本金額
◆自己資本の額
５
５
５
８ 千円
◆ＩＳＯ9001取得の有無
２
◆設備の状況
２
５
０
０ 千円
◆ＩＳＯ14001取得の有無
２
１
０
０
０
人
千円未満の端数は、切り捨てて下さい。損益計算書の「売上高」の額を記入して下さい。
５
人
千円未満の端数は、切り捨てて下さい。損益計算書の「売上高」の額を記入して下さい。
企業全体又は入札参加資格登録種目を扱う特定部門・部署（工場）等が取得している場合の
み、「１」として下さい。「１」の場合は、ＩＳＯ9001登録証及び付属書の添付が必要です。
企業全体又は入札参加資格登録する全ての営業所等が取得している場合のみ、「１」として下
さい。「１」の場合は、ＩＳＯ14001登録証及び付属書の添付が必要です。
◆従業員数
◆うち障害者数
◆営業開始年月
１
明治
２
大正
３
昭和
千円未満の端数は、切り捨てて下さい。原則、貸借対照表の「資本の部合計」の額を記入して下さい。
４
平成
千円未満の端数は、切り捨てて下さい。原則、貸借対照表の「機械装置」、「車輌運搬具」、「工具器具及び備品」の合計額を
千円未満の端数は、切り捨てて下さい。貸借対照表の「資本金」の額を記入して下さい。
３
４
年
０
４
月
元号は、該当する番号を丸で囲んで下さい。
「申請の手引き」をご覧下さい。
記入して下さい。
◆流動資産の額
千円未満の端数は、切り捨てて下さい。貸借対照表の「流動資産」の額を記入して下さい。
◆流動負債の額
千円未満の端数は、切り捨てて下さい。貸借対照表の「流動負債」の額を記入して下さい。
個人事業にあっては、別紙「個人事業経営事項申請書」を提出して下さい。
（Ｎｏ．３）
〈取引を希望する支店・営業所等〉
※公立豊岡病院組合と契約する権限のある支店のみ登録できます。この場合委任状が必要となります。
都道府県、市町、所在地については以下の要領で記入してください。
*所在地コードについては、「申請の手引き」をご覧下さい。
・市町は、都道府県で「兵庫県（２８）」を選択した場合のみ、該当する市町コードを記入して下さい。
兵庫県以外の場合は、市町欄は空欄とし、番号等に都道府県の後から書き始めてください。
・所在地は、都道府県で「兵庫県（２８）」を選択した場合、市町の後から書き始めて下さい。
都道府県で「兵庫県（２８）」以外を選択した場合、都道府県の後から書き始めて下さい。
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町（区）
番地等
1
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町（区）
番地等
2
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町（区）
番地等
3
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町（区）
番地等
4
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
「申請の手引き」をご覧下さい。
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
支店・営業所名
郵便番号
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：×××‐××××）
所在地
都道府県
市町（区）
番地等
5
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
Ｅ-mail
（60字以内。携帯電話のメールアドレス、日本語メールアドレスは不可）
ハイフンで区切って入力して下さい。（例：078‐×××‐××××）
<添付書類>
(Ｎｏ．４）
－必要な添付書類ついては「申請の手引き」をご覧下さい。－
※申請書に添付する書類にチェックを入れて下さい。
添付書類に漏れはないか、再度ご確認ください。（添付書類に不足がある場合は、受付できません。）
法　人
（チェックボックス）
個人事業者
（チェックボックス）
商業登記簿
レ
禁治産者でないことの証明書
消費税納税証明書
レ
登記されていないことの証明書
（その３、その３の２、その３の３）
前年度（直前決算期）及び
レ
消費税納税証明書
前々年度の決算書類
使用印鑑届
（その３、その３の２、その３の３）
個人事業経営事項申告書
レ
（及び前年度（直前決算期）、前々
年度の所得税確定申告書）
障害者雇用状況報告書
使用印鑑届
ＩＳＯ9001の登録証及び付属書
ＩＳＯ9001の登録証及び付属書
ＩＳＯ14001の登録証及び付属書
ＩＳＯ14001の登録証及び付属書
許可証、認可証、届出済証等
許可証、認可証、届出済証等
枚
枚
※添付する許可証等の枚数と、許可内容等を記入して下さい。
代理店、特約店等の証明書
※添付する許可証等の枚数と、許可内容等を記入して下さい。
代理店、特約店等の証明書
枚
枚
※添付する許可証等の枚数と、許可内容等を記入して下さい。
委任状（本店・本社から支店への委任）
１ レ
２
３
４
５
※添付する許可証等の枚数と、許可内容等を記入して下さい。
委任状（本店・本社から支店への委任）
「申請の手引き」をご覧下さい。
備　考
備　考
１
２
３
４
５

龍王神社【りゅうおうじんじゃ】;pdf

地層切断面【ちそうせつだんめん】;pdf

龍王崎【りゅうおうさき】;pdf

11 情報非開示理由書（別記様式） (PDF:78KB)

だいとうスマイル商品券 取扱店登録申込書兼誓約書

旧甚の丸邸【きゅうじんのまるてい】;pdf