ワールド・バイオテクノロジー・ツアー関連イベント

ワールド・バイオテクノロジー・ツアー関連イベント　「アンバサダー・プログラム」
応募フォーム
ふりがな
性別
⽣年⽉⽇
⽒名
年　⽉　⽇
年齢、学年歳　年
クラブMiraikan会員番号
（会員のみ） 2015年4⽉1⽇現在、学年は進級⾒込
応
募ふりがな
者
〒
住所
記
⼊電話番号（⾃宅）
Eメール
欄
平⽇昼間の連絡先
⾃宅電話/Eメール/携帯電話　その他　⾃宅最寄駅
（　）線　（　）駅
英語⼒
これを機に頑張りたい/⽇常会話はできる/考えたことを伝えられる
資格（ある場合）
英検（　）級　TOEFL（　）　TOEIC（　）　その他（　1.　応募者に同じ
2.　応募者と異なる（下記を記⼊ください。）
保護者連絡先
⽒名
保
住所
護
者
電話番号
記
⼊保護者承諾欄　*詳細を募集要項にてご確認の上、署名・捺印をお願いします。
欄
私は、被保護者（応募者名　）が、ワールド・バイオテクノロジー・ツアー関連イベント
「アンバサダー・プログラム」に参加すること、また募集要項の参加規約に同意します。
年　⽉　⽇　保護者⽒名　印　続柄（　）
<個⼈情報の利⽤⽬的>
⽇本科学未来館は、この応募フォームに記載された個⼈情報をワールド・バイオテクノロジー・ツアー関連イベント
「アンバサダー・プログラム」の選考・運営・管理等の⽬的でのみ利⽤し、それ以外の⽬的では利⽤しません。
*⽇本科学未来館は、合否にかかわらず、この応募フォームを返却いたしません。
⽒名
① 今回のアンバサダープログラムで研究してみたいバイオテクノロジーに関するテーマは何ですか？
そのテーマを選んだ理由や、どのように研究をしてみたいか記⼊してください。
② これまで、学校の授業以外に科学研究を⾏ったことはありますか？
ある場合はどのような研究か、記⼊してください。
⽒名
③ 今回海外のアンバサダーとどのような交流をしてみたいですか？（交流はTV会議やオンライン交流です。）
④ 英語でのプレゼンテーションに挑戦してみたいですか？
⑤ これまで、海外経験や学校の授業以外に国際交流の経験がありますか？
ある場合はどのような内容か、記⼊してください。
⑥ 今回の科学研究や国際交流の経験を、今後どのように活かしたいと思いますか？
⑦ ご質問があれば記⼊してください。

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