Aufnahmeantrag
Name, Vorname:
______________________________________________
Einrichtung:
______________________________________________
Adresse:
______________________________________________
Telefon/Fax/E-Mail: ______________________________________________
Hiermit beantrage ich als bevollmächtigter Vertreter die Aufnahme in den Verein:
Gerontopsychiatrisch-Geriatrischer Verbund OSL e.V.
mit Wirkung vom:
________________________________________
Mit meinem Aufnahmeantrag erkenne ich die Satzung des GerontopsychiatrischGeriatrischen Verbundes OSL e.V. an und übernehme die daraus entstehenden
Rechte und Pflichten. Das Konzept des Geriatrischen Netzwerks Brandenburg
wurde mir zur Kenntnis gegeben.
Ort, Datum:
________________________________________
Stempel, Unterschrift:
_______________________________________
GeriNet Brandenburg

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