Antragsformular Gastspiel NL - Goethe

Goethe-Institut e.V. Zentrale – Bereich Musik Nachwuchs und Laienförderung
[email protected] Tel. +49 89 15921 612
Dachauer Straße 122 80637 München
www.goethe.de/musikfoerderung
Antrag auf Förderung einer Gastspielreise ins Ausland
1
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Antragsteller
Ensemble/Künstler
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Institution
Projektbezeichnung
Besetzung
Genre
Website
1.1
Ansprechpartner
Name
Vorname
Vertragsunterzeichner
1.2
Kontaktdaten
Telefon
Straße
PLZ
2
Ort
E-Mail
Reisedaten
Land
von
3
Mobil
Orte
bis
Anzahl der Teilnehmer (TN)
Partner vor Ort
Partner
Website
Partner
Website
Partner
Website
Partner
Website
Partner
Website
4
Bisherige Kooperationen mit dem Goethe-Institut
Ja
Nein
Falls ja, in welchem Jahr und wo?
Jahr
Land
Jahr
Land
Jahr
Land
5
Art der Förderung
Art der Förderung
Art der Förderung
Bankverbindung
Kontoinhaber
IBAN
Copyright © Goethe-Institut 2015 alle Rechte vorbehalten
Name der Bank
BIC
1
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6
6.1
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Finanzierungsplan
Einnahmen
Anzahl der TN
Teilnehmerbeitrag
Eigenmittel des Antragstellers
Eintrittsgelder, Programm-, Broschüren- u. CD-Verkauf
Betrag pro TN
Gesamtsumme €
Nicht vom
Antragsteller
auszufüllen
0,00
Drittmittel
Name der Förderinstitution
Ansprechpartner mit
Kontaktdaten
Antrag ist bewilligt:
Ja
Nein
Name der Förderinstitution
Ansprechpartner mit
Kontaktdaten
Antrag ist bewilligt:
Ja
Nein
Name der Förderinstitution
Ansprechpartner mit
Kontaktdaten
Antrag ist bewilligt:
Ja
Nein
weitere Einnahmen
Summe Einnahmen
6.2
0,00
0,00
Ausgaben
Fahrtkosten (günstigstes Angebot)
Flug
Bahn
Bus
Transfers in Deutschland
Transfers im Ausland
sonstige Fahrtkosten
Instrumententransport
Anzahl der TN
Kosten pro TN
Gesamtsumme €
Nicht vom
Antragsteller
auszufüllen
0,00
0,00
0,00
0,00
Summe Transportkosten
Kosten für Unterkunft
Ort
Ort
Ort
Ort
Anzahl TN
Kosten für Verpflegung
Anzahl TN
Anz. Nächte
0,00
0,00
pro Nacht/TN
0,00
0,00
0,00
0,00
Summe Unterkunft
Anzahl Tage
pro Tag/TN
0,00
0,00
0,00
Summe Verpflegung
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0,00
0,00
2
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Honorare
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Gesamtsumme €
Nicht vom
Antragsteller
auszufüllen
Kranken-, Unfall-, Haftpflichtversicherung
Instrumentenmiete
sonstige Ausgaben
Summe der Ausgaben
Summe der Einnahmen
Fehlbetrag
7
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Partnerleistung(en)
8
Checkliste
Ich habe die Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrags gelesen.
Mir ist bewusst, dass meine Daten projektbezogen gespeichert werden.
Ich beantrage hiermit den Vorzeitigen Maßnahmebeginn, damit ich Buchungen im Rahmen des Projektes durchführen
kann.
Folgende erforderliche Unterlagen liegen dem Antrag bei:








9
Projektbeschreibung
Ablaufplan
Einladungen der Partner
Selbstdarstellung
aktuelles Hörbeispiel
2 Reisekostenvoranschläge
Teilnehmerliste
sonstige Unterlagen
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Erklärung
Ich bin/Wir sind zum Vorsteuerabzug nach dem UstG.
wird nachgereicht
wird nachgereicht
wird nachgereicht
wird nachgereicht
berechtigt
nicht berechtigt.
Ich versichere die Richtigkeit aller Angaben. Ich weiß, dass Falschangaben zur Ablehnung oder späteren Rückzahlung der
Fördersumme führen können. Ich verpflichte mich, jede Änderung des Gastspielvorhabens selbständig und unverzüglich
mitzuteilen.
Ort
Datum
Unterschrift
Wenn der Antrag digital übermittelt wird, ist er ohne Unterschrift gültig.
10 Bemerkungen
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