Anmeldeformular

MBIG
Mercedes-Benz InteressenGemeinschaft e.V.
MBIG Stammtisch Aachen
Euregio Industriekultour 3. April 2016
Anmeldung zur
1. Euregio Industriekultour des MBIG Stammtisches Aachen
Veranstaltungstermin: Sonntag 3. April 2016 - Nennschluss: Dienstag 1. März 2016
An der 1. Euregio Industriekultour nehmen wir / nehme ich mit ___ Persone(n) teil.
Durch meine Unterschrift erkenne ich die beigefügten Teilnahmebedingungen an.
Personalien Fahrer:
____________________________________________________________________________________
Name, Vorname
Geb.-Datum
Verein/Club, falls zutreffend
____________________________________________________________________________________
Straße
PLZ
Ort
____________________________________________________________________________________
E-Mail
Telefon
Handy
Fahrzeug:
____________________________________________________________________________________
Marke
Modell
Baujahr
Kennzeichen
____________________________________________________________________________________
Fahrzeughalter mit Adresse, falls abweichend vom Fahrer
Nenngeld: Nenngeld ist Reuegeld und wird bei Nichterscheinen nicht zurückerstattet!
Fahrer und Fahrzeug:
40,- €
___Beifahrer (je 30 €):
____ €
___.___.2016_______________________________
___Kinder 4 bis 12 Jahre (je 10 €): ____ €
Summe:
____ €
Datum
Unterschrift
Die Nenngeldsumme überweisen Sie bitte auf das Konto Willi Schmitz,
IBAN: DE 84 3906 0180 3000 9720 28 / BIC: GENODED1AAC
bei der Aachener Bank eG (Volksbank).
Als Betreff bitte Name, KFZ-Kennzeichen und „Industriekultour“ angeben.
Bitte senden Sie diesen Bogen ausgefüllt als Scan, Brief oder Fax an: Oliver Weiss MBIG
E-Mail: [email protected] / Post: Am Justusberg 2, 41849 Wassenberg / Fax: 03212/3042016

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