BARMER GEK - Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg

Anlage 2
zur Vereinbarung agnes zwei zwischen der KVBB und der BARMER GEK
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Kopiervorlage
Name, Vorname des Versicherten
Teilnahmeerklärung und
Einverständnis zur Datenverarbeitung für Versicherte der
Bitte faxen Sie diese Teilnahmeerklärung an:
BARMER GEK
BARMER GEK
im Rahmen von
geb. am
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
Scanzentrum
73520 Schwäbisch Gmünd
Fax: 0800332060-995807
Vertragskennzeichen: 171832AE004
Versorgungsvertrag nach § 73c SGB V BARMER GEK und KV Brandenburg (agnes zwei)
 Ersteinschreibung
 Arztwechsel aus wichtigen Gründen
Name, Vorname des einschreibenden Arztes:
 Arztwechsel wegen Umzug
LANR:
Erklärung zur Teilnahme an agnes zwei der BARMER GEK und der KVBB
Hiermit erkläre ich
 meine Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung agnes zwei nach § 73c SGB V,
 dass ich ausreichend Gelegenheit hatte, meine Fragen im Rahmen der Aufklärung zur Teilnahme an der besonderen ambulanten
ärztlichen Versorgung agnes zwei mit meinem behandelnden Arzt, sowie bezüglich der Datenerhebung, -verarbeitung und
-übermittlung zu klären,
 dass ich die Information zur Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung agnes zwei gelesen und verstanden
habe und damit einverstanden bin.
Eine Patienteninformation wurde mir ausgehändigt.
Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, die vertraglich vorgesehenen Leistungen nur durch am Vertrag teilnehmende Vertragsärzte
und andere Vertragsärzte nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen.
Dies gilt nicht für die Inanspruchnahme von Ärzten im Notfall und von ärztlichen Notfalldiensten. Mit der Behandlung durch die
beteiligten Vertragsärzte bin ich einverstanden.
Die Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung agnes zwei ist freiwillig.
Die Teilnahme am Programm agnes zwei endet jedoch automatisch, sobald eine dem Versorgungsauftrag entsprechende Betreuung
nicht mehr notwendig ist. Das Ende der Versicherung bei der BARMER GEK hat eine unmittelbare Beendigung der Teilnahme an der
besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung zur Folge. Der Versicherte kann seine Teilnahme jederzeit schriftlich gegenüber der
BARMER GEK kündigen.
Belehrung über Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen zu widerrufen. Der Widerruf bedarf keiner Begründung und
ist schriftlich oder zur Niederschrift bei Ihrer Kasse zu erklären. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der
Widerrufserklärung.
Bitte das heutige Datum eintragen
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Unterschrift Versicherte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in für die Erklärung zur Teilnahme
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Einverständniserklärung zu datenschutzrechtlichen Bestimmungen
JA, ich habe die Informationen zur datenschutzrechtlichen Einverständniserklärung gelesen und bin mit der beschriebenen
Verfahrensweise hinsichtlich der Nutzung dieser Daten einverstanden (siehe Rückseite).
Bitte das heutige Datum eintragen
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M
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J
Unterschrift Versicherte/r bzw. gesetzliche/r Vertreter/in für die Einverständniserklärung
J
Nur vom Arzt auszufüllen
Ich bestätige, dass ich für den/die vorgenannte/n Versicherte/n die sich aus dem Vertrag
agnes zwei gemäß § 73c SGB V ergebenden besonderen Aufgaben wahrnehme und die/den
Versicherte/n bzw. die/den gesetzlichen Vertreter/in über die Erhebung, Verarbeitung,
Übermittlung und Nutzung der Daten im Rahmen der Teilnahme an der besonderen
ambulanten ärztlichen Versorgung umfassend aufgeklärt habe.

teilnehmender Arzt
oder
kooperierender Arzt

Bitte das heutige Datum eintragen
T
T
M
M
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J
Stempel der Arztpraxis
Unterschrift
1
Informationen zum Datenschutz
Informationen zur datenschutzrechtlichen Einverständniserklärung
Ich willige ein, dass meine Daten zum Zwecke der Qualitätssicherung zwischen den einzelnen
Vertragspartnern – unter strenger Beachtung der gesetzlichen Regelungen, insbesondere der
Bestimmungen über den Datenschutz, der ärztlichen Schweigepflicht und des Sozialgeheimnisses – zu Abrechnungs- und Koordinierungszwecken an beauftragte neutrale Stellen
(Datenstellen) übermittelt werden.
Unter Beachtung der rechtlichen Rahmenbedingungen werden diese Daten inkl. zweijähriger
Vorbehandlungsdaten von einer neutralen Stelle evaluiert und zu Forschungszwecken weiter
verarbeitet. Dazu wird mein Name pseudonymisiert (unkenntlich gemacht).
Darüber hinaus willige ich ein, dass die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg auf Grundlage
von § 106a und § 295 SGB V sofern erforderlich Einsichtnahme in die ärztliche Dokumentation
erhält.
Diese von mir erklärte Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Hierzu ist es ausreichend, wenn
ich diesen Widerruf gegenüber der BARMER GEK schriftlich erkläre. Mit dem Widerruf der
Einwilligung ist auch der Austritt aus dem Programm agnes zwei verbunden.
Einverständniserklärung zu datenschutzrechtlichen Bestimmungen
Ich willige ein,
dass mein Arzt meine Teilnahme-/Einwilligungserklärung an die BARMER GEK sendet. Die
BARMER GEK wird meine Teilnahme speichern und gleichzeitig ein Pseudonym für mich bilden.
Alle für die Durchführung des Vertrages erforderlichen Daten und jene zu Evaluationszwecken
werden von der BARMER GEK unter Beifügung des Pseudonyms weitergegeben (also ohne
Personenbezug).
Keine der beteiligten Institutionen bzw. Personen hat die Möglichkeit, den Personenbezug zu
meinen Daten herzustellen. Auch wird die BARMER GEK intern sicherstellen, dass dort
vorgenommene Auswertungen im Rahmen des Programms ausschließlich mit pseudonymisierten
Daten erfolgen.
Mir ist bekannt, dass ich meine Teilnahme und die damit verbundene Zustimmung zur
Datennutzung jederzeit widerrufen kann. Nach Abschluss des Programms bzw. nach meinem
Widerruf werden auch die pseudonymisierten Daten bei allen beteiligten Institutionen bzw.
Personen entweder vollständig anonymisiert (Pseudonym entfernt) oder gelöscht.
Die teilnehmenden Vertragsärzte sind verpflichtet, während der Dauer der Tätigkeit im Rahmen
der § 73c SGB V besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung und auch nach Beendigung der
Tätigkeit über alle Sozialdaten der Versicherten Stillschweigen zu bewahren.
*) Verbindungen aus dem deutschen Fest- und Mobilfundnetz sind für Sie kostenfrei.
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