Anmeldung Hortplatz im Hort „Balu“, Gemeinde Aschheim zum: ……………………………………………….. Bitte beachten Sie, dass nur vollständig ausgefüllte Anmeldungen bearbeitet werden können! !!! Bitte deutlich in Druckschrift ausfüllen !!! Gewünschte Betreuungszeit: o bis 16.00 Uhr o bis 17.00 Uhr o bis 18.00 Uhr o bis 19.00 Uhr o Mit Ferienregelung ( 7.30 – 18.00 Uhr ) o Ohne Ferienregelung ( Schulende bis Buchungszeitenende ) Angaben zum Kind: Name, Vorname: männl./weibl.: …………………………………………………………………………….. Geb.Datum: Religion: ………………………… ………………………… Hauptwohnsitz (Straße, Haus-Nr., Wohnort, Ortsteil) Staatsang.: Herkunftsland: ………………………………………………………………………………………… …………………………… ………………………………… zuletzt besuchte Einrichtung: …………………………………………………………………………………………………………………… Gruppe: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Besonderer Betreuungsbedarf des Kindes: o ja o nein o Diagnostizierte Behinderung o chronische Erkrankung o Verhaltens-/ Entwicklungsauffälligkeiten o geringe Deutschkenntnisse _______________________________________________________________________________________________ Geschwister: o nein Wenn ja: Name, Vorname, Geb.Datum : o ja ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….. Untergebracht in: o Krippe o Kita o Hort o Mittagsbetreuung ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................................................... Platz beantragt in: o Krippe o Kita o Hort o Mittagsbetreuung ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..… bitte wenden Personensorgeberechtigte: für das Aufenthaltsbestimmungsrecht zuständig : o ja o nein Name, Vorname der Mutter: Geb.-Datum: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Hauptwohnsitz (falls abweichend vom Kind): Staatsang.: Herkunftsland : (Geburtsland) ………………………………………………………………………….. …………………………… ………………………………… Familienstand: Beruf, Arbeitgeber: ………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefon : Handy: Telefon Arbeit: ………………………………………. ……………………………………………… ………………………………………………………… Personensorgeberechtigter: für das Aufenthaltsbestimmungsrecht zuständig: o ja o nein Name, Vorname des Vaters: Geb.-Datum: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… Hauptwohnsitz (falls abweichend vom Kind): Staatsang.: Herkunftsland: (Geburtsland) ……………………………………………………………………………… …………………………….. ………………………………… Familienstand: Beruf, Arbeitgeber: ………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. Telefon: Handy: Telefon Arbeit: ………………………………………….. …………………………………………… …………………………………………………………. Dringlichkeitsgründe: o Alleinerziehend mit Berufstätigkeit: o Vollzeit o Teilzeit mit ………. Std./Woche -------------------------------------------------------------------------------------------------o Berufstätigkeit beider Personensorgeberechtigter: Vater …… Std./Woche Mutter …… Std./Woche -------------------------------------------------------------------------------------------------o soziale Notlage: ________________________________________________________________________________________ Wichtig: Bestätigung des Arbeitgebers muss innerhalb von 14 Tagen nach der Einschreibung vorgelegt werden!!! Hiermit bestätige(n) ich/wir die Richtigkeit der Angaben und erkläre(n) mich/uns bereit Änderungen umgehend der Hortleitung mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift des/der Personensorgeberechtigten ___________________________________ ______________________________________________________