変更 Ⅳ－資料５ 都道府県→国保連 年 介護保険 事業所異動連絡票（１／８）（例） 月 日 （ 頁） 都道府県名 （サービス情報－体制等状況） 事業所番号 異動区分 提供サービス 施設等の区分 1:新規 2:変更 3:終了 特別地域加算 1.身 体 介 護 11 訪 問 介 護 中山間地域における小規模事業所加算（地域） サービス提供責任者体制の減算 特定事業所加算（訪問介護）の有無 2.生 活 援 助 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 3.通 院 等 乗 降 介 助 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 12 訪 問 入 浴 介 護 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 特別管理体制 1.訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 13 訪 問 看 護 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 2.病 院 ま た は 診 療 所 サービス提供体制強化加算 看護体制強化加算 サービス提供体制強化加算 短期集中リハビリテーション実施加算 社会参加支援加算 入浴介助体制 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 認知症加算 個別送迎体制強化加算 中重度者ケア体制加算 入浴介助体制 医師の欠員による減算 作業療法士の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 栄養マネジメント（改善）体制 サービス提供体制強化加算 3.定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 サ ー ビ ス 連 携 1.病 院 ま た は 診 療 所 14 訪 問 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 2.介 護 老 人 保 健 施 設 3.小 規 模 型 事 業 所 4.通 常 規 模 型 事 業 所 5.療 養 通 所 介 護 事 業 所 15 通 所 介 護 6.大 規 模 型 事 業 所 （ Ⅰ ） 7.大 規 模 型 事 業 所 （ Ⅱ ） 4.通 常 規 模 の 事 業 所 (病 院 ・ 診 療 所 ) 5.大規模の事業所（Ⅰ）(病院・診療所) 16 通 所 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ － ４９ － 6.大規模の事業所（Ⅱ）(病院・診療所) 7.通常規模の事業所(介護老人保健施設) 8.大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設) 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 短期集中個別リハビリテーション実施加算 9.大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設) 社会参加支援加算 中重度者ケア体制加算 特別地域加算 17 福 祉 用 具 貸 与 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 機能訓練指導体制 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 ユニットケア体制 1.単 独 型 2.併 設 型 ・ 空 床 型 21 短 期 入 所 生 活 介 護 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 3.単 独 型 ユ ニ ッ ト 型 4.併 設 型 ・ 空 床 型 ユ ニ ッ ト 型 1.介護老人保健施設（Ⅰ） 1.従 来 型 2.在 宅 強 化 型 2.ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ） 22 短 期 入 所 療 養 介 護 事由 人員配置区分 5.介護老人保健施設（Ⅱ） 6.ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ） 1.療 養 型 2.療 養 強 化 型 夜勤職員配置加算 サービス提供体制強化加算（空床型） 介護職員処遇改善加算 医療連携強化加算 認知症ケア加算の有無 医師の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 作業療法士の欠員による減算 療養体制維持特別加算 重症皮膚潰瘍指導管理 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 7.介護老人保健施設（Ⅲ） 8.ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ） 1.病 院 療 養 型 2.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 以 外 ） 3.Ⅱ 型 4.Ⅲ 型 5.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ａ ） 6.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ｂ ） 7.Ⅱ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 ） 2.診 療 所 型 1.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 以 外 ） 2.Ⅱ 型 3.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ａ ） 4.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ｂ ） 23 短 期 入 所 療 養 介 護 療養食加算 介護職員処遇改善加算 療養環境基準 医師の配置基準 夜間勤務条件基準 送迎体制 看護職員の欠員による減算 重症皮膚潰瘍指導管理 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (理 学 療 法 Ⅰ ) 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) サービス提供体制強化加算 療養食加算 設備基準 薬剤管理指導 集団コミュニケーション療法 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) サービス提供体制強化加算 療養食加算 異動年月日 平成 年 月 日 その他該当する体制等（複数選択可） 1.な し 2.あ り 社会福祉法人軽減事業実施 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 5.加 算 Ⅳ 1.定 期 巡 回 の 指 定 を 受 け て い な い 2.定 期 巡 回 の 指 定 を 受 け て い る 3.定 期 巡 回 の 整 備 計 画 が あ る 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 サービス提供体制強化加算 1.な し 3.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 緊急時訪問看護加算 1.な し 2.あ り 1.対 応 不 可 2.対 応 可 ターミナルケア体制 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.イ 及 び ロ の 場 合 3.ハ の 場 合 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り リハビリテーションマネジメント加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個別機能訓練体制 1.な し 3.加 算 Ⅰ 4.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 3.あ り 入浴介助体制強化加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 理学療法士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 看護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 言語聴覚士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 認 知 症 短 期 集 中 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実 施 加 算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り リハビリテーションマネジメント加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 生活行為向上リハビリテーション実施加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.あ り 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 夜間勤務条件基準 1.基 準 型 6.減 算 型 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.対 応 不 可 2.対 応 可 サービス提供体制強化加算 1.な し 2.あ り 看護体制加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り 療養食加算 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 個別機能訓練体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 夜間勤務条件基準 1.基 準 型 6.減 算 型 1.な し 2.あ り 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 看護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 理学療法士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 言語聴覚士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ユニットケア体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 薬剤管理指導 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 1.な し 2.あ り 夜勤職員配置加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.基 準 2.減 算 型 1.基 準 2.医 療 法 施 行 規 則 第 49条 適 用 1.基 準 型 2.加 算 型 Ⅰ 3.加 算 型 Ⅱ 5.加 算 型 Ⅳ 6.減 算 型 7.加 算 型 Ⅲ 1.対 応 不 可 2.対 応 可 医師の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 薬剤管理指導 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 集団コミュニケーション療法 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.基 準 2.減 算 型 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 重症皮膚潰瘍指導管理 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (理 学 療 法 Ⅰ ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 5214 変更 都道府県→国保連 年 介護保険 事業所異動連絡票（８／８）（例） 月 日 （ 頁） 都道府県名 （サービス情報－体制等状況） 事業所番号 提供サービス 異動区分 施設等の区分 1:新規 2:変更 3:終了 事由 人員配置区分 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） A1 訪 問 型 サ ー ビ ス （ み な し ） サービス提供責任者体制の減算 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） A2 訪 問 型 サ ー ビ ス （ 独 自 ） A5 通 所 型 サ ー ビ ス （ み な し ） A6 通 所 型 サ ー ビ ス （ 独 自 ） 68 小規模多機能型居宅介護 （短期利用型） 1 小規模多機能型居宅介護事業所 2 サテライト型小規模多機能型居宅介 護事業所 複合型サービス（介護小規 79 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ・ 短 期 利用型） － ５０ － 69 介護予防小規模多機能型居 宅介護（短期利用型） 1 介護予防小規模多機能型居宅介護事 業所 2 サテライト型介護予防小規模多機能 型居宅介護事業所 1 地域密着型通所介護事業所 78 地 域 密 着 型 通 所 介 護 2 療養通所介護事業所 サービス提供責任者体制の減算 介護職員処遇改善加算 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 運動器機能向上体制 サービス提供体制強化加算 生活機能向上グループ活動加算 選択的サービス複数実施加算 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 運動器機能向上体制 サービス提供体制強化加算 生活機能向上グループ活動加算 選択的サービス複数実施加算 看護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 看護職員の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 看護職員の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 入浴介助体制 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 認知症加算 個別送迎体制強化加算 中重度者ケア体制加算 異動年月日 平成 年 月 日 その他該当する体制等（複数選択可） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 事業所評価加算（決定） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 栄養マネジメント（改善）体制 口腔機能向上体制 事業所評価加算（決定） 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 個別機能訓練体制 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り 入浴介助体制強化加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 3.加 算 Ⅰ 4.加 算 Ⅱ 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 5214 変更 都道府県→国保連 年 介護保険 事業所訂正連絡票（１／８）（例） 月 日 （ 都道府県名 頁） （サービス情報－体制等状況） 事業所番号 訂正区分 提供サービス 施設等の区分 2:修正 3:削除 人員配置区分 特別地域加算 1.身 体 介 護 11 訪 問 介 護 中山間地域における小規模事業所加算（地域） サービス提供責任者体制の減算 特定事業所加算（訪問介護）の有無 2.生 活 援 助 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 3.通 院 等 乗 降 介 助 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 12 訪 問 入 浴 介 護 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 特別管理体制 1.訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 13 訪 問 看 護 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 2.病 院 ま た は 診 療 所 サービス提供体制強化加算 看護体制強化加算 サービス提供体制強化加算 短期集中リハビリテーション実施加算 社会参加支援加算 入浴介助体制 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 認知症加算 個別送迎体制強化加算 中重度者ケア体制加算 入浴介助体制 医師の欠員による減算 作業療法士の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 栄養マネジメント（改善）体制 サービス提供体制強化加算 3.定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 サ ー ビ ス 連 携 1.病 院 ま た は 診 療 所 14 訪 問 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 2.介 護 老 人 保 健 施 設 3.小 規 模 型 事 業 所 4.通 常 規 模 型 事 業 所 5.療 養 通 所 介 護 事 業 所 15 通 所 介 護 6.大 規 模 型 事 業 所 （ Ⅰ ） 7.大 規 模 型 事 業 所 （ Ⅱ ） 4.通 常 規 模 の 事 業 所 (病 院 ・ 診 療 所 ) 5.大規模の事業所（Ⅰ）(病院・診療所) 6.大規模の事業所（Ⅱ）(病院・診療所) 16 通 所 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 事由 － ５１ － 7.通常規模の事業所(介護老人保健施設) 8.大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設) 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 短期集中個別リハビリテーション実施加算 9.大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設) 社会参加支援加算 中重度者ケア体制加算 特別地域加算 17 福 祉 用 具 貸 与 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 機能訓練指導体制 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 ユニットケア体制 1.単 独 型 2.併 設 型 ・ 空 床 型 21 短 期 入 所 生 活 介 護 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 3.単 独 型 ユ ニ ッ ト 型 4.併 設 型 ・ 空 床 型 ユ ニ ッ ト 型 1.介護老人保健施設（Ⅰ） 1.従 来 型 2.在 宅 強 化 型 2.ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ） 22 短 期 入 所 療 養 介 護 5.介護老人保健施設（Ⅱ） 6.ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ） 1.療 養 型 2.療 養 強 化 型 夜勤職員配置加算 サービス提供体制強化加算（空床型） 介護職員処遇改善加算 医療連携強化加算 認知症ケア加算の有無 医師の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 作業療法士の欠員による減算 療養体制維持特別加算 重症皮膚潰瘍指導管理 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 7.介護老人保健施設（Ⅲ） 8.ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ） 1.病 院 療 養 型 2.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 以 外 ） 3.Ⅱ 型 4.Ⅲ 型 5.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ａ ） 6.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ｂ ） 7.Ⅱ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 ） 2.診 療 所 型 1.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 以 外 ） 2.Ⅱ 型 3.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ａ ） 4.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ｂ ） 23 短 期 入 所 療 養 介 護 療養食加算 介護職員処遇改善加算 療養環境基準 医師の配置基準 夜間勤務条件基準 送迎体制 看護職員の欠員による減算 重症皮膚潰瘍指導管理 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (理 学 療 法 Ⅰ ) 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) サービス提供体制強化加算 療養食加算 設備基準 薬剤管理指導 集団コミュニケーション療法 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) サービス提供体制強化加算 療養食加算 異動年月日 訂正年月日 平成 平成 年 年 月 月 日 日 その他該当する体制等（複数選択可） 1.な し 2.あ り 社会福祉法人軽減事業実施 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 5.加 算 Ⅳ 1.定 期 巡 回 の 指 定 を 受 け て い な い 2.定 期 巡 回 の 指 定 を 受 け て い る 3.定 期 巡 回 の 整 備 計 画 が あ る 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 サービス提供体制強化加算 1.な し 3.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 緊急時訪問看護加算 1.な し 2.あ り 1.対 応 不 可 2.対 応 可 ターミナルケア体制 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.イ 及 び ロ の 場 合 3.ハ の 場 合 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り リハビリテーションマネジメント加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個別機能訓練体制 1.な し 3.加 算 Ⅰ 4.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 3.あ り 入浴介助体制強化加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 理学療法士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 看護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 言語聴覚士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 認 知 症 短 期 集 中 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実 施 加 算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り リハビリテーションマネジメント加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 生活行為向上リハビリテーション実施加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.あ り 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 夜間勤務条件基準 1.基 準 型 6.減 算 型 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.対 応 不 可 2.対 応 可 サービス提供体制強化加算 1.な し 2.あ り 看護体制加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り 療養食加算 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 個別機能訓練体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 夜間勤務条件基準 1.基 準 型 6.減 算 型 1.な し 2.あ り 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 看護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 理学療法士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 言語聴覚士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ユニットケア体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 薬剤管理指導 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 1.な し 2.あ り 夜勤職員配置加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.基 準 2.減 算 型 1.基 準 2.医 療 法 施 行 規 則 第 49条 適 用 1.基 準 型 2.加 算 型 Ⅰ 3.加 算 型 Ⅱ 5.加 算 型 Ⅳ 6.減 算 型 7.加 算 型 Ⅲ 1.対 応 不 可 2.対 応 可 医師の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 薬剤管理指導 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 集団コミュニケーション療法 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.基 準 2.減 算 型 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 重症皮膚潰瘍指導管理 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (理 学 療 法 Ⅰ ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 5224 変更 都道府県→国保連 年 介護保険 事業所訂正連絡票（８／８）（例） 月 日 （ 頁） 都道府県名 （サービス情報－体制等状況） 事業所番号 提供サービス 訂正区分 施設等の区分 2:修正 3:削除 事由 人員配置区分 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） A1 訪 問 型 サ ー ビ ス （ み な し ） サービス提供責任者体制の減算 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） A2 訪 問 型 サ ー ビ ス （ 独 自 ） A5 通 所 型 サ ー ビ ス （ み な し ） A6 通 所 型 サ ー ビ ス （ 独 自 ） 68 小規模多機能型居宅介護 （短期利用型） 1 小規模多機能型居宅介護事業所 2 サテライト型小規模多機能型居宅介 護事業所 複合型サービス（介護小規 79 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ・ 短 期 利用型） － ５２ － 69 介護予防小規模多機能型居 宅介護（短期利用型） 1 介護予防小規模多機能型居宅介護事 業所 2 サテライト型介護予防小規模多機能 型居宅介護事業所 1 地域密着型通所介護事業所 78 地 域 密 着 型 通 所 介 護 2 療養通所介護事業所 サービス提供責任者体制の減算 介護職員処遇改善加算 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 運動器機能向上体制 サービス提供体制強化加算 生活機能向上グループ活動加算 選択的サービス複数実施加算 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 運動器機能向上体制 サービス提供体制強化加算 生活機能向上グループ活動加算 選択的サービス複数実施加算 看護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 看護職員の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 看護職員の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 入浴介助体制 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 認知症加算 個別送迎体制強化加算 中重度者ケア体制加算 異動年月日 訂正年月日 平成 平成 年 年 月 月 日 日 その他該当する体制等（複数選択可） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 事業所評価加算（決定） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 栄養マネジメント（改善）体制 口腔機能向上体制 事業所評価加算（決定） 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 個別機能訓練体制 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り 入浴介助体制強化加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 3.加 算 Ⅰ 4.加 算 Ⅱ 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 5224 変更 都道府県→国保連 平成 28年 介護保険 事業所異動連絡票（１／８）（例） 1 2 3 4 5 0 0 0 X X 提供サービス 施設等の区分 異動区分 1:新規 2:変更 3:終了 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） サービス提供責任者体制の減算 特定事業所加算（訪問介護）の有無 2.生 活 援 助 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 3.通 院 等 乗 降 介 助 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 12 訪 問 入 浴 介 護 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 特別管理体制 1.訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 13 訪 問 看 護 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 2.病 院 ま た は 診 療 所 サービス提供体制強化加算 看護体制強化加算 サービス提供体制強化加算 短期集中リハビリテーション実施加算 社会参加支援加算 入浴介助体制 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 認知症加算 個別送迎体制強化加算 中重度者ケア体制加算 入浴介助体制 医師の欠員による減算 作業療法士の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 栄養マネジメント（改善）体制 サービス提供体制強化加算 3.定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 サ ー ビ ス 連 携 1.病 院 ま た は 診 療 所 14 訪 問 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 2.介 護 老 人 保 健 施 設 3.小 規 模 型 事 業 所 4.通 常 規 模 型 事 業 所 5.療 養 通 所 介 護 事 業 所 15 通 所 介 護 6.大 規 模 型 事 業 所 （ Ⅰ ） 7.大 規 模 型 事 業 所 （ Ⅱ ） 4.通 常 規 模 の 事 業 所 (病 院 ・ 診 療 所 ) 5.大規模の事業所（Ⅰ）(病院・診療所) 16 通 所 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ － ５３ － 6.大規模の事業所（Ⅱ）(病院・診療所) 7.通常規模の事業所(介護老人保健施設) 8.大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設) 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 短期集中個別リハビリテーション実施加算 9.大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設) 社会参加支援加算 中重度者ケア体制加算 特別地域加算 17 福 祉 用 具 貸 与 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 機能訓練指導体制 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 ユニットケア体制 1.単 独 型 2.併 設 型 ・ 空 床 型 21 短 期 入 所 生 活 介 護 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 3.単 独 型 ユ ニ ッ ト 型 4.併 設 型 ・ 空 床 型 ユ ニ ッ ト 型 1.介護老人保健施設（Ⅰ） 1.従 来 型 2.在 宅 強 化 型 2.ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ） 22 短 期 入 所 療 養 介 護 0 人員配置区分 1.身 体 介 護 11 訪 問 介 護 事由 5.介護老人保健施設（Ⅱ） 6.ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ） 1.療 養 型 2.療 養 強 化 型 夜勤職員配置加算 サービス提供体制強化加算（空床型） 介護職員処遇改善加算 医療連携強化加算 認知症ケア加算の有無 医師の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 作業療法士の欠員による減算 療養体制維持特別加算 重症皮膚潰瘍指導管理 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 7.介護老人保健施設（Ⅲ） 8.ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ） 1.病 院 療 養 型 2.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 以 外 ） 3.Ⅱ 型 4.Ⅲ 型 5.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ａ ） 6.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ｂ ） 7.Ⅱ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 ） 2.診 療 所 型 1.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 以 外 ） 2.Ⅱ 型 3.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ａ ） 4.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ｂ ） 23 短 期 入 所 療 養 介 護 療養食加算 介護職員処遇改善加算 療養環境基準 医師の配置基準 夜間勤務条件基準 送迎体制 看護職員の欠員による減算 重症皮膚潰瘍指導管理 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (理 学 療 法 Ⅰ ) 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) サービス提供体制強化加算 療養食加算 設備基準 薬剤管理指導 集団コミュニケーション療法 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) サービス提供体制強化加算 療養食加算 1 異動年月日 1日 （ 1頁 ） 都道府県名 （サービス情報－体制等状況） 事業所番号 5月 ○○県 平成 2 8 年 4 月 1 日 その他該当する体制等（複数選択可） 1.な し 2.あ り 社会福祉法人軽減事業実施 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 5.加 算 Ⅳ 1.定 期 巡 回 の 指 定 を 受 け て い な い 2.定 期 巡 回 の 指 定 を 受 け て い る 3.定 期 巡 回 の 整 備 計 画 が あ る 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 サービス提供体制強化加算 1.な し 3.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 緊急時訪問看護加算 1.な し 2.あ り 1.対 応 不 可 2.対 応 可 ターミナルケア体制 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.イ 及 び ロ の 場 合 3.ハ の 場 合 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り リハビリテーションマネジメント加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個別機能訓練体制 1.な し 3.加 算 Ⅰ 4.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 3.あ り 入浴介助体制強化加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 理学療法士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 看護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 言語聴覚士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 認 知 症 短 期 集 中 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実 施 加 算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り リハビリテーションマネジメント加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 生活行為向上リハビリテーション実施加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.あ り 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 夜間勤務条件基準 1.基 準 型 6.減 算 型 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.対 応 不 可 2.対 応 可 サービス提供体制強化加算 1.な し 2.あ り 看護体制加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り 療養食加算 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 個別機能訓練体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 夜間勤務条件基準 1.基 準 型 6.減 算 型 1.な し 2.あ り 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 看護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 理学療法士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 言語聴覚士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ユニットケア体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 薬剤管理指導 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 1.な し 2.あ り 夜勤職員配置加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.基 準 2.減 算 型 1.基 準 2.医 療 法 施 行 規 則 第 49条 適 用 1.基 準 型 2.加 算 型 Ⅰ 3.加 算 型 Ⅱ 5.加 算 型 Ⅳ 6.減 算 型 7.加 算 型 Ⅲ 1.対 応 不 可 2.対 応 可 医師の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 薬剤管理指導 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 集団コミュニケーション療法 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.基 準 2.減 算 型 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 重症皮膚潰瘍指導管理 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (理 学 療 法 Ⅰ ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 5214 変更 都道府県→国保連 平成 28年 5月 1日 介護保険 事業所異動連絡票（８／８）（例） （サービス情報－体制等状況） 事業所番号 1 2 3 4 5 0 0 0 X X 提供サービス 異動区分 施設等の区分 1:新規 2:変更 3:終了 事由 0 人員配置区分 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） A1 訪 問 型 サ ー ビ ス （ み な し ） サービス提供責任者体制の減算 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） A2 訪 問 型 サ ー ビ ス （ 独 自 ） A5 通 所 型 サ ー ビ ス （ み な し ） A6 通 所 型 サ ー ビ ス （ 独 自 ） 68 小規模多機能型居宅介護 （短期利用型） 1 小規模多機能型居宅介護事業所 2 サテライト型小規模多機能型居宅介 護事業所 複合型サービス（介護小規 79 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ・ 短 期 利用型） － ５４ － 69 介護予防小規模多機能型居 宅介護（短期利用型） 1 介護予防小規模多機能型居宅介護事 業所 2 サテライト型介護予防小規模多機能 型居宅介護事業所 1 地域密着型通所介護事業所 78 地 域 密 着 型 通 所 介 護 2 療養通所介護事業所 サービス提供責任者体制の減算 介護職員処遇改善加算 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 運動器機能向上体制 サービス提供体制強化加算 生活機能向上グループ活動加算 選択的サービス複数実施加算 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 運動器機能向上体制 サービス提供体制強化加算 生活機能向上グループ活動加算 選択的サービス複数実施加算 看護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 看護職員の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 看護職員の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 入浴介助体制 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 認知症加算 個別送迎体制強化加算 中重度者ケア体制加算 1 異動年月日 （ 1頁 ） 都道府県名 ○○県 平成 2 8 年 4 月 1 日 その他該当する体制等（複数選択可） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 事業所評価加算（決定） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 栄養マネジメント（改善）体制 口腔機能向上体制 事業所評価加算（決定） 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 個別機能訓練体制 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り 入浴介助体制強化加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 3.加 算 Ⅰ 4.加 算 Ⅱ 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 5214 変更 都道府県→国保連 平成 28年 介護保険 事業所訂正連絡票（１／８）（例） 1 2 3 4 5 0 0 0 X X 提供サービス 施設等の区分 訂正区分 2:修正 3:削除 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） サービス提供責任者体制の減算 特定事業所加算（訪問介護）の有無 2.生 活 援 助 定期巡回・随時対応サービスに関する状況 3.通 院 等 乗 降 介 助 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 12 訪 問 入 浴 介 護 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 特別管理体制 1.訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 13 訪 問 看 護 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 2.病 院 ま た は 診 療 所 サービス提供体制強化加算 看護体制強化加算 サービス提供体制強化加算 短期集中リハビリテーション実施加算 社会参加支援加算 入浴介助体制 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 認知症加算 個別送迎体制強化加算 中重度者ケア体制加算 入浴介助体制 医師の欠員による減算 作業療法士の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 栄養マネジメント（改善）体制 サービス提供体制強化加算 3.定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 サ ー ビ ス 連 携 1.病 院 ま た は 診 療 所 14 訪 問 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 2.介 護 老 人 保 健 施 設 3.小 規 模 型 事 業 所 4.通 常 規 模 型 事 業 所 5.療 養 通 所 介 護 事 業 所 15 通 所 介 護 6.大 規 模 型 事 業 所 （ Ⅰ ） 7.大 規 模 型 事 業 所 （ Ⅱ ） 4.通 常 規 模 の 事 業 所 (病 院 ・ 診 療 所 ) 5.大規模の事業所（Ⅰ）(病院・診療所) 6.大規模の事業所（Ⅱ）(病院・診療所) 16 通 所 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 0 人員配置区分 1.身 体 介 護 11 訪 問 介 護 事由 － ５５ － 7.通常規模の事業所(介護老人保健施設) 8.大規模の事業所(Ⅰ)(介護老人保健施設) 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 短期集中個別リハビリテーション実施加算 9.大規模の事業所(Ⅱ)(介護老人保健施設) 社会参加支援加算 中重度者ケア体制加算 特別地域加算 17 福 祉 用 具 貸 与 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 機能訓練指導体制 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 ユニットケア体制 1.単 独 型 2.併 設 型 ・ 空 床 型 21 短 期 入 所 生 活 介 護 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 3.単 独 型 ユ ニ ッ ト 型 4.併 設 型 ・ 空 床 型 ユ ニ ッ ト 型 1.介護老人保健施設（Ⅰ） 1.従 来 型 2.在 宅 強 化 型 2.ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ） 22 短 期 入 所 療 養 介 護 5.介護老人保健施設（Ⅱ） 6.ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ） 1.療 養 型 2.療 養 強 化 型 夜勤職員配置加算 サービス提供体制強化加算（空床型） 介護職員処遇改善加算 医療連携強化加算 認知症ケア加算の有無 医師の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 作業療法士の欠員による減算 療養体制維持特別加算 重症皮膚潰瘍指導管理 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 7.介護老人保健施設（Ⅲ） 8.ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ） 1.病 院 療 養 型 2.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 以 外 ） 3.Ⅱ 型 4.Ⅲ 型 5.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ａ ） 6.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ｂ ） 7.Ⅱ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 ） 2.診 療 所 型 1.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 以 外 ） 2.Ⅱ 型 3.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ａ ） 4.Ⅰ 型 （ 療 養 機 能 強 化 型 Ｂ ） 23 短 期 入 所 療 養 介 護 療養食加算 介護職員処遇改善加算 療養環境基準 医師の配置基準 夜間勤務条件基準 送迎体制 看護職員の欠員による減算 重症皮膚潰瘍指導管理 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (理 学 療 法 Ⅰ ) 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) サービス提供体制強化加算 療養食加算 設備基準 薬剤管理指導 集団コミュニケーション療法 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (言 語 聴 覚 療 法 ) ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) サービス提供体制強化加算 療養食加算 1 異動年月日 訂正年月日 （ 1頁 ） 都道府県名 （サービス情報－体制等状況） 事業所番号 5月 20日 ○○県 平成 2 8 平成 2 8 年 年 4 5 月 月 1 2 0 日 日 その他該当する体制等（複数選択可） 1.な し 2.あ り 社会福祉法人軽減事業実施 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 5.加 算 Ⅳ 1.定 期 巡 回 の 指 定 を 受 け て い な い 2.定 期 巡 回 の 指 定 を 受 け て い る 3.定 期 巡 回 の 整 備 計 画 が あ る 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 サービス提供体制強化加算 1.な し 3.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 緊急時訪問看護加算 1.な し 2.あ り 1.対 応 不 可 2.対 応 可 ターミナルケア体制 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.イ 及 び ロ の 場 合 3.ハ の 場 合 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り リハビリテーションマネジメント加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個別機能訓練体制 1.な し 3.加 算 Ⅰ 4.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 3.あ り 入浴介助体制強化加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 理学療法士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 看護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 言語聴覚士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 認 知 症 短 期 集 中 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実 施 加 算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り リハビリテーションマネジメント加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 生活行為向上リハビリテーション実施加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 中山間地域における小規模事業所加算（地域） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.な し 2.あ り 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 夜間勤務条件基準 1.基 準 型 6.減 算 型 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.対 応 不 可 2.対 応 可 サービス提供体制強化加算 1.な し 2.あ り 看護体制加算 1.な し 2.加 算 Ⅰ 3.加 算 Ⅱ 1.な し 2.あ り 療養食加算 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 個別機能訓練体制 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 夜間勤務条件基準 1.基 準 型 6.減 算 型 1.な し 2.あ り 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 看護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 理学療法士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 言語聴覚士の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ユニットケア体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 薬剤管理指導 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (精 神 科 作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 1.な し 2.あ り 夜勤職員配置加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.基 準 2.減 算 型 1.基 準 2.医 療 法 施 行 規 則 第 49条 適 用 1.基 準 型 2.加 算 型 Ⅰ 3.加 算 型 Ⅱ 5.加 算 型 Ⅳ 6.減 算 型 7.加 算 型 Ⅲ 1.対 応 不 可 2.対 応 可 医師の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 薬剤管理指導 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 集団コミュニケーション療法 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.基 準 2.減 算 型 送迎体制 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 重症皮膚潰瘍指導管理 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (理 学 療 法 Ⅰ ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 個 別 ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (作 業 療 法 ) 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り ﾘﾊﾋﾞﾘ提 供 体 制 (そ の 他 ) 1.な し 2.あ り 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 5224 変更 都道府県→国保連 平成 28年 5月 20日 介護保険 事業所訂正連絡票（８／８）（例） （サービス情報－体制等状況） 事業所番号 1 2 3 4 5 0 0 0 X X 提供サービス 訂正区分 施設等の区分 2:修正 3:削除 事由 0 人員配置区分 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） A1 訪 問 型 サ ー ビ ス （ み な し ） サービス提供責任者体制の減算 介護職員処遇改善加算 特別地域加算 中山間地域における小規模事業所加算（地域） A2 訪 問 型 サ ー ビ ス （ 独 自 ） A5 通 所 型 サ ー ビ ス （ み な し ） A6 通 所 型 サ ー ビ ス （ 独 自 ） 68 小規模多機能型居宅介護 （短期利用型） 1 小規模多機能型居宅介護事業所 2 サテライト型小規模多機能型居宅介 護事業所 複合型サービス（介護小規 79 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 ・ 短 期 利用型） － ５６ － 69 介護予防小規模多機能型居 宅介護（短期利用型） 1 介護予防小規模多機能型居宅介護事 業所 2 サテライト型介護予防小規模多機能 型居宅介護事業所 1 地域密着型通所介護事業所 78 地 域 密 着 型 通 所 介 護 2 療養通所介護事業所 サービス提供責任者体制の減算 介護職員処遇改善加算 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 運動器機能向上体制 サービス提供体制強化加算 生活機能向上グループ活動加算 選択的サービス複数実施加算 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 運動器機能向上体制 サービス提供体制強化加算 生活機能向上グループ活動加算 選択的サービス複数実施加算 看護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 看護職員の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 看護職員の欠員による減算 介護職員の欠員による減算 サービス提供体制強化加算 介護職員処遇改善加算 入浴介助体制 介護職員の欠員による減算 看護職員の欠員による減算 社会福祉法人軽減事業実施 時 間 延 長 ｻｰﾋﾞｽ体 制 認知症加算 個別送迎体制強化加算 中重度者ケア体制加算 1 異動年月日 訂正年月日 （ 1頁 ） 都道府県名 ○○県 平成 2 8 平成 2 8 年 年 4 5 月 月 1 2 0 日 日 その他該当する体制等（複数選択可） 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.非 該 当 2.該 当 中山間地域における小規模事業所加算（規模） 1.な し 2.あ り 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 事業所評価加算（決定） 1.非 該 当 2.該 当 1.非 該 当 2.該 当 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 栄養マネジメント（改善）体制 口腔機能向上体制 事業所評価加算（決定） 1.なし 4.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 介護職員の欠員による減算 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 5.加 算 Ⅰ イ 2.加 算 Ⅰ ロ 3.加 算 Ⅱ 4.加 算 Ⅲ 1.な し 2.加 算 Ⅱ 3.加 算 Ⅲ 4.加 算 Ⅳ 5.加 算 Ⅰ 1.な し 2.あ り 栄養マネジメント（改善）体制 1.な し 2.あ り 口腔機能向上体制 1.な し 2.あ り 個別機能訓練体制 1.な し 2.あ り サービス提供体制強化加算 若年性認知症利用（入所者・患者）受入加算 1.対 応 不 可 2.対 応 可 1.な し 2.あ り 介護職員処遇改善加算 1.な し 2.あ り 入浴介助体制強化加算 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 2.あ り 1.な し 3.加 算 Ⅰ 4.加 算 Ⅱ 1.なし 5.加算Ⅰイ 2.加算Ⅰロ 3.加算Ⅱ 4.加算Ⅲ 1.な し 2.あ り 1.なし 2.加算Ⅱ 3.加算Ⅲ 4.加算Ⅳ 5.加算Ⅰ 1.な し 2.あ り 5224
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