200904 参考様式（２６予防短療） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （介護予防短期入所療養介護） １ 届出の区分 １ 新 規 ② 変 更 ３ 終 了 ２ 事業所 事 業 所 番 号 ２ ７ 事 業 所 の 名 称 ３ 届出を行う体制 【病院療養型】 施 設 等 の 区 人 員 配 置 区 夜 間 勤 務 条 件 基 ユ ニ ッ ト ケ ア 体 療 養 環 境 基 医 師 の 配 置 基 分 分 準 制 準 準 若年性認知症利用者受入加算 送 迎 体 制 療 養 食 加 算 特 定 診 療 費 項 目 サービス提供体制強化加算 リハビリテーション提供体制 職員の欠員による減算の 状 況 加算等の項目 病院療養型 ユニット型病院療養型 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 基準型 加算型Ⅰ 加算型Ⅱ 加算型Ⅲ 減算型 加算型Ⅳ 対応不可 対応可 基準型 減算型 医療法施行規則第４９条適用 基準 なし あり 対応不可 対応可 なし あり 重症皮膚潰瘍指導管理 薬剤管理指導 集団コミュニケーション療法 なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 理学療法Ⅰ 作業療法 言語聴覚療法 精神科作業療法 その他 異動（予定）年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 年 月 日 認知症疾患型 ユニット型認知症疾患型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型 対応不可 対応可 対応不可 対応可 なし あり なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 精神科作業療法 その他 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 なし 年 月 日 なし 医師 看護職員 介護職員 【診療所療養型】 施 設 等 の 区 人 員 配 置 区 ユ ニ ッ ト ケ ア 体 設 備 基 分 分 制 準 診療所型 Ⅰ型 対応不可 基準型 なし 対応不可 なし 若年性認知症利用者受入加算 送 迎 体 制 療 養 食 加 算 特 定 診 療 費 項 目 サービス提供体制強化加算 リハビリテーション提供体制 重症皮膚潰瘍指導管理 なし 理学療法Ⅰ 言語聴覚療法 ユニット型診療所型 Ⅱ型 対応可 減算型 あり 対応可 あり 薬剤管理指導 集団コミュニケーション療法 加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 作業療法 精神科作業療法 その他 【認知症疾患型】 施 設 等 の 区 人 員 配 置 区 ユ ニ ッ ト ケ ア 体 送 迎 体 療 養 食 加 分 分 制 制 算 サービス提供体制強化加算 リハビリテーション提供体制 職員の欠員による減算の 状 況 Ⅰ型 医師 看護職員 介護職員
© Copyright 2024 ExpyDoc
