200904 参考様式（２３短療） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （短期入所療養介護） １ 届出の区分 １ 新 規 ② 変 更 ３ 終 了 ２ 事業所 事 業 所 番 号 ２ ７ 事 業 所 の 名 称 ３ 届出を行う体制 【病院療養型】 施 設 等 の 区 人 員 配 置 区 夜 間 勤 務 条 件 基 ユ ニ ッ ト ケ ア 体 療 養 環 境 基 医 師 の 配 置 基 分 分 準 制 準 準 加算等の項目 病院療養型 Ⅰ型 基準型 緊 迎 体 養 食 加 急 受 入 体 加算型Ⅱ 対応不可 基準型 基準 なし 対応不可 なし 対応不可 若年性認知症利用者受入加算 送 療 加算型Ⅰ 制 算 制 Ⅱ型 ユニット型病院療養型 Ⅲ型 加算型Ⅲ 減算型 加算型Ⅳ 対応可 減算型 医療法施行規則第４９条適用 あり 対応可 あり 対応可 集団コミュニケーション療法 特 定 診 療 費 項 目 重症皮膚潰瘍指導管理 薬剤管理指導 サ ー ビス 提 供体 制 強 化 加 算 なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 理学療法Ⅰ 作業療法 リ ハ ビ リ テー シ ョ ン 提 供 体 制 言語聴覚療法 精神科作業療法 その他 職員の欠員による 減算の なし 医師 看護職員 介護職員 状 況 異動（予定）年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 年 月 日 年 年 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 年 月 日 【診療所療養型】 施 設 等 の 区 人 員 配 置 区 ユ ニ ッ ト ケ ア 体 設 備 基 分 分 制 準 診療所型 Ⅰ型 対応不可 基準型 なし 対応不可 なし 対応不可 若年性認知症利用者受入加算 送 療 緊 迎 体 養 食 加 急 受 入 体 制 算 制 ユニット型診療所型 Ⅱ型 対応可 減算型 あり 対応可 あり 対応可 集団コミュニケーション療法 特 定 診 療 費 項 目 重症皮膚潰瘍指導管理 薬剤管理指導 サ ー ビス提 供 体 制強 化 加 算 なし 加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 理学療法Ⅰ 作業療法 リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン 提 供 体 制 言語聴覚療法 精神科作業療法 その他 【認知症疾患型】 施 設 等 の 区 人 員 配 置 区 ユ ニ ッ ト ケ ア 体 送 迎 体 療 養 食 加 分 分 制 制 算 緊 急 受 入 体 制 サ ー ビス提 供 体制 強 化 加算 リ ハ ビ リテ ー シ ョ ン提 供 体 制 職員の欠員によ る減算の 状 況 認知症疾患型 Ⅰ型 Ⅱ型 対応不可 対応不可 なし 対応不可 なし 加算Ⅰ 精神科作業療法 なし 医師 ユニット型認知症疾患型 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型 対応可 対応可 あり 対応可 加算Ⅱ 加算Ⅲ その他 看護職員 介護職員
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