アジアサイエンスキャンプ 2016 参加申込書 国立研究開発法人 科学技術振興機構「アジアサイエンスキャンプ 2016」派遣事務局 御中 募集要項の内容および個人情報の取り扱いについて同意 □同意します のうえ、アジアサイエンスキャンプに申し込みます。 （必ずチェックしてください） 記載日： 性 フリガナ 氏 名 （姓） （名） 英語表記 （Family name） （Given name） 学校名 別 2016 年 ４月 年 齢 男 ・ 女 学 年 日 歳 都道府県 年生 学校名 （英語表記） 科学技術に関する研究活動やコ ンテスト受賞実績等があれば具 体的にお書きください。 パスポートの有無 あり なし ※氏名の英語表記は、パスポートの表記で記載してください。 自宅にお住まいの場合 〒 － 住所 都 道 府 県 電話番号 寮・下宿等にお住まいの場 － 〒 － － 合 都 道 府 県 現住所 連絡先電話番号 － － 本人携帯電話番号 － － e-mail アドレス（携帯不可） @ 保護者氏名（未成年のみ） ※未成年の方は、参加に際し保護者了解が必要です。必ず、許可を得てお申し込みください。 添付書類（同封する下記の書類が揃っていればチェックしてください。） □成績証明書 □推薦書 □英語作文 □日本語作文① □日本語作文② □英語資格証明（任意）
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