日専連 使用欄 株式会社日専連ライフサービス 御中 私は、日専連ローンカードコンパスの会員規約、別掲の「個人情報の取得に関する重要事項」及びキャッシングサービスの利用・返済に 関する書類の受取について同意のうえ、入会を申込みします。 1 お申込日 必ず4桁の数字をご記入ください。 □ 生 計 費 □ そ の 他（ ） ※事業資金を目的とした利用はできません。 1 自己所有 2 家族所有 暗証 番号 ご住居 ※0000、9999、生年月日、電話番号を除く。 性別 FIRST NAME(名) LAST NAME(姓) 生年 月日 1 男 2 女 年 3 昭和 4 平成 月 年令 （ ） 歳 （ ） 携帯 アパート・公団・社宅の場合は名称・号棟・室番号までご記入ください。 − 郡 市 区 年 ヶ月 ご家族（ C 同居 D 別居） 年 ヶ月 就業 形態 1 公務員 2 団体職員 3 会社員 4 派遣・契約 5 アルバイト・パート 6 自営業 7 年金 業種 製造・土木・建築・卸売・小売・運輸・通信・電気・ガス・水道サービス・ 医療・教育・金融・保険・不動産・飲食・農林・漁業・その他（ ） 人 （派遣元） 年収・既往借入金 内線 （ ） 所属部署 役職名 派遣先名 派遣先 電話 （ キャッシング 希 望 ご利用 可能枠 ） 番号 第 号 ※既往借入金について ありの場合は必ず金額もご記入ください。 既往借入金 年収 B なし 万円 （住宅ローン 除く） 万円 □ なし （ 万円） □ あり 10万円∼100万円の間で 10万円単位でご記入願います。 ※希望利用可能枠のご希望に沿えない場合もございますのでご了承ください。 ※希望ご利用可能枠が60万円以上の場合のみ年収証明書類が必要となります。 ※既に当社発行カードをお持ちの場合は、既契約に準じたご利用可能枠とさせていただきます。 ※ご指定のない場合は、当社の判断によりご利用可能枠を設定いたします。 ※お申込み者が派遣社員の方は派遣元をご記入ください。 4 ご連絡のとれやすい時間帯について 家族と別居の方は実家等のご連絡先をご記入ください。 性別 お名前 ご住所 フリガナ 1男 2女 生 年 年 3.昭和 年令 続柄 月 日 月 日 歳 自宅・携帯（ ∼ ）時頃 勤 務 先（ ∼ ）時頃 勤務先 ※9：30 20：00の間でご指定ください。 〒 勤務先 （ ） 電話 自宅 （ ） 電話 勤務 年数 年 平 日 ※ご入会のお申込みをいただきましても、 ご希望に沿えない場合がございますので、予めご了承ください。 ※審査結果の理由、審査基準に関するお問い合わせには一切お答えいたしかねます。 ※弊社が発行するカードを複数枚所有されている場合で、そのカードにキャッシング機能が付帯されている場合は、そのキャッシング機能は解除されショッピング専用カードになります。 対面 確認時刻 時 分 非対面 ご担当者 はい →①へ いいえ →②∼④へ 内容 一致 不一致 ①運転免許証 （第 号） ②健康保険証 ③パスポート ④その他 （本人特定番号 ） 担当者コード 入会コード 入会区分 加盟店コード テナントコード どちらでも可 ご指定 口 座 ← フリガナ 預金名義人 （ 預金者の お 名 前 ） 種目コード 1 6 契約種別コード 6 3 4 通 帳 記 号 1 0 通帳番号 の フリガナ ← 貯金名義人 （ 貯金者の お 名 前 ） 振 込 先 口座番号 日専連 使用欄 02220-3-182 1.新規 2.口座番号変更 3.取引金融機関変更 4.手続不備の為 5.その他（ ） 振 込 先 加入者名 株式会社日専連ライフサービス TY M カード送付日 ← お受けできない例 （不鮮明） （重ね押し） ※お支払口座を設定後、 カード利用代金の請求が13ヵ月間ない場合には金融機関からの申し入れに より預金口座振替依頼書の再提出をお願いする場合がございます。 株式会社日専連ライフサービスへ支払うクレジット利用代金等を口座振替によって 支払うこととしたいので下記の条項を確認のうえ依頼します。 記 （ゆうちょ銀行からの自動払込を除く） 1． 株式会社日専連ライフサービスから、私が支払うべき日専連クレジット利用代金等の請求が貴行になされた場合は、指定の 振替日 （当日が金融機関休業日の場合は翌営業日） に当該金額を上記口座より、普通預金規定または当座勘定規定等に かかわらず、普通預金通帳、同払戻請求書または当座小切手なしで引落しの上、株式会社日専連ライフサービスの口座へ お振込みください。 2． 上記会員番号につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてさしつかえありません。 3． 預金口座の残高が所定振替日において請求額に満たないときは当該請求書類を返却されても異議ありません。 4． この扱いについて紛議が生じても、私において責を負い、貴行にご迷惑をかけません。 ※口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけて （株） 日専連ライフサービスへ ご返送ください。 本依頼書に不備 金融機関 がある場合は 使 用 欄 番号に○をつけ ご返送ください。 返却 事由 1. 印鑑相違 2. 印鑑不鮮明 3. 口座番号相違 4. 口座該当なし 5. 名義人相違 6. 支店名相違 7. その他 （ ） ※ゆうちょ銀行の自動払込の場合で不備がありましたら下記宛ご返送ください。 K 右からつめて ご記入ください 〒980-6109 仙台市青葉区中央一丁目3-1 AER9F 株式会社日専連ライフサービス 口座振替担当宛 付 郵便 局 日附 印 運転免許証はありますか？ 日専連使用欄 ご本人確認 店名 土・日・祝 金融機関コード 預貯金通帳の印 勤務先 所在地 A あり （ ） 電話番号 （自宅） 貯金通帳の印 （学校名） （派遣元） ※ご本人様と別居ご家族様を含む 勤続 年数 ※ありの方は運転 免許証の番号を ご記入ください。 勤務先 （ ） 電話 □本人のみ □2人 □3人 □4人以上 ご住所 ゆ う ちょ銀 行 従業員数 勤務先 同一 生計 人数 配偶者（ A あり B なし） 運転免許証保有 フリガナ ※ご本人様または配偶者様のご負担分を含む フリガナ 預金通帳の印 サイン暗証 ご住所 ご家族 ） 平成 年 月 日 会員氏名 （契約者名） どちらかをご指定ください フリガナ 5 賃貸マンション 6 アパート 住宅ローン □ あり □ なし 家賃支払い □ あり □ なし ご記入日 口座 番 号 カードに打刻される際は、未記入の場合はヘボン式となります。 日 3 社宅・官舎・寮 4 公営住宅 7 借家 8 その他（ 居住 年数 ー ー ー 5 お支払口座 民間金融機関 ロ ーマ 字 お申込者氏名 ご本 人 自 署 フリガナ 電話 日専連使用欄 ✔ 必ず□印をお付けください。 3 お申込みご本人について 自宅 P ー 2 キャッシングの取引目的 平 成 年 月 日 （ ） （日専連ライフサービス利用代金） 振替日・払込日毎月27日 （休日の場合はその翌営業日） ※該当する項目の 印に○をお付けください。 日専連が入会を承諾する場合には、 カードと共に会員規約を送付してください。 送付された会員規約を承認することができない場合には、私はただちに日専連 へカードを返却して、 本入会申込を撤回することができるものとします。なお不発 行及び本契約を終了しても、 本入会申込書を返却しないことを承諾します。 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書 太枠内の①∼⑤の項目にご記入ください ［日専連ローンカードコンパス］入会申込書 受 NISSENREN LOAN CARD Com-Pass
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