平成２８年２月２９日医療事故「抜歯部位の取り違え」について今般、患者さんのご家族の同意が得られましたので、ここに公表いたします。【経緯】患者さん（10 代・男性）は、本院歯科口腔外科・矯正歯科にて治療中でした。平成 27 年７月、抜歯を行う歯科医師が、外来担当歯科医師から口腔内に埋まっている左下智歯(親知らず)の抜歯の指示を受け抜歯したところ、その隣に傾いて埋まっていた左下第二大臼歯を誤って抜歯しました。患者さんとそのご家族に謝罪し、今後は残った智歯(親知らず)を第二大臼歯の代わりとして治療する計画を説明し、本院において治療を継続しております。【事故の原因】医療安全管理部は当該事例の経緯について調査を行い、医療安全管理委員会にて検証を行った結果、以下が本事案発生の要因と判断しました。 ① 埋まっている歯を抜歯する際、確認が不足していた。 ② 歯科医師間の情報提供・コミュニケーション不足が重なった。【再発防止対策】今回の事故について、同様の事例の再発を防止するためのシステムを検討し、次のように改定ならびに改善を行いました。 ① 処置開始前と抜歯操作前に、必ず上級医と共に口腔内とレントゲンを見比べ「指さし」「読み上げ」確認をする。 ② 埋まっている歯や、見えにくい歯に関しては、抜歯する歯がはっきり見える状態にしてから抜歯をする。 ③ 電子カルテに、レントゲンやＣＴの画像が大きく表示されるように書式を変更し、注意点や模型図を書き込めるようにして、それを見ながら抜歯を行う。【病院長コメント】今回、このような事例が発生し、患者さんとご家族の皆様に多大なご迷惑とご心労、ご心配をおかけしたことにつきまして、心よりお詫び申し上げます。今後なお一層医療安全に配慮し、再発防止に努める所存です。【お願い】患者さんご家族に、個人情報保護法を遵守し、プライバシー保護に万全を期することを条件にホームページ公表についてお願いしましたところ、ご同意をいただくことができました。公表内容については、患者さんご家族にご了承をいただいた範囲内で作成しておりますので、ご理解のほどよろしくお願いいたします。〈本件照会先〉宮崎大学医学部総務課長電話 0985－85－1874 大西文昭