応募申込書（PDF形式 25キロバイト）

厚木市外部評価委員応募申込書
平成２８年
月
日
厚木市外部評価委員に次のとおり応募します。
１氏名等
ふりがな
氏
名
郵便番号
住
所
連絡先電話番号
性別
生年月日
（男・女）
年
月
日生
〒２４３−
（自宅・勤務先・携帯）
職業等
２応募資格の確認のため、住民基本台帳法の記載による登録の確認をさせ
ていただきます。御承諾確認のため、次の確認欄に御署名をお願いします。
確認（直筆で御記入ください。
）
※ 御署名をいただいた場合でも、直接持参以外の方法で申し込みの場合
は、お電話で再度確認をさせていただきます。
３活動経験等
次の活動経験について、差し支えのない範囲で記入してください。
名称・自治体等名
期間
国・県・市町村の審議会委員、
モニター等の経験
内
容
年月又は期間
その他の地域活動等の経験
※記入上の留意事項
１審議会には、委員会、協議会などを含みます。
２その他の地域活動等の経験欄には、地域文化、環境、教育などの団体・グループ
への参加状況や経験などを記入してください。
４その他
・応募締切りは、３月 31 日(木)です。（郵送の場合は必着）
・応募申込書の個人情報は、委員選考に係る事務以外には使用いたしま
せん。
（裏面も確認ください。
）
５応募の動機等
（１）応募の動機をお書きください。
（２）本市の施策、行政評価についてのお考えをお書きください。

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