経営状況分析申請書【記載例】 ペン又はボールペンで 記入してください。 平成 経営状況分析申請書 27 年 4 月 1 日 建設業法第２７条の２４第２項の規定により、経営に関する客観的事項の審査のうち経営状況の分析の申請をします。 この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 住所・申請者名は、 ゴム印でもよい。 代理人申請の場合は、申請者名と代理人の氏名を併記し、 印は代理人の印を押印する。（申請者印不要） 登録経営状況分析機関代表者 一般財団法人 建設業情報管理センター 東京都中央区築地２－１１－２４ 理事長 松 井 邦 彦 殿 印 印 申請者 株式会社 鈴木組 代表取締役 分析 太郎 項 番 申請する日を記入する。 記載要領別表(1)の 国土交通大臣・ 都道府県知事コードを 記入する。 法人の種類の フリガナは不要。 日 ０１ 平成 申 請 時 の 許 可 番 号 ０２ 大臣 コード 知事 申 記載要領を参照し記入 する。 減価償却実施額がない 場合は０と記入する。 項番１９は項番０９が１ の場合には記入を要し ない。 月 2 7 年 0 0 0 4 0 1 月 許可通知書の許可の”有効期間の開始日”を記入する。 日 許可番号 国土交通大臣 許可 般 知事 （ 特 －22 ）第 許 可 号 年月日 平成 9 9 9 9 9 9 許可番号 国土交通大臣 許可 般 － 知事 （特 許 可 2 3 年 0 3 月 ０３ 大臣 コード 知事 審 日 ０４ 平成 審 査 対 象 事 業 年 度 ０５ 期間 平成 自 2 6 年 0 1 月 0 1 日 ～ 至平成 2 6 年 1 2 月 3 1 日 処理の区分 ① 0 0 ② 審査対象事業年度の 前審査対象事業年度 ０６ 期間 平成 自 2 5 年 0 1 月 0 1 日 ～ 至平成 2 5 年 1 2 月 3 1 日 処理の区分 ① 0 0 ② 審査対象事業年度の 前 々 審 査 対 象 事 業 年度 ０７ 期間 平成 自 2 4 年 0 1 月 0 1 日 ～ 至平成 2 4 年 1 2 月 3 1 日 処理の区分 ① 0 0 ② 法 人 又 は 個 人 の 別 ０８ 1 （１.法人 ２.個人） 前 回 の 申 請 の 有 無 ０９ 2 （１.有 ２.無） 単 連 独 結 決 算 決 算 又 は の 別 １０ 1 商 号 又 は 名 称 １１ ス ズ キ グ ミ １２ （ 株 ） 鈴 木 組 商 全国地方公共団体コー ド（※）より記入する。 年 前回の申請時の許可番号 の 姓と名との間は １カラム空ける。 請 査 フ 号 基 リ 又 は 準 ガ 2 6 年 1 2 3 1 月 ）第 号 年月日平成 年 月 0 1 日 右詰めで記入し、左余白は ”０”で埋める。 日 前回申請時の許可番号と異 なる場合のみ記入する。 日 記載要領を参照し記入する。 処理の区分①は必ず記入し、 処理の区分②は別表(2)に該 当する場合に記入する。 項番０４の審査基準日を 基準に記入する。 （１.単独決算 ２.連結決算） ナ 濁音・半濁音のある文字は、 １カラムで記入する。 名 称 代 表 者 又 は 個 人 の 氏名 の フ リ ガ ナ １３ ブ ン セ キ タ ロ ウ 代 表 者 又 は 個 人 の 氏名 １４ 分 析 太 郎 １５ 1 3 1 0 2 １６ 築 地 2 主たる営業所の所在地 市 区 町 村 コ ー ド － 1 1 － 2 － 0 0 4 5 ズ × ス 4 主たる営業所 の郵便番号 -（ハイフン）で継ぎ、左詰め で記入する。 主たる営業所の電話番号 １７ 当期減価償却実施額 １８ ， ， 1 ， 2 1 0 （千円）※千円未満切り捨て 前期減価償却実施額 １９ ， ， 1 ， 1 2 0 （千円）※千円未満切り捨て 0 3 - 5 5 6 5 - 6 1 9 1 千円未満を切り捨てて 記入する。 (備考欄） 申請者はカラム内に 記入しない。 ２０ 連絡先 この申請書を作成した方 について記入する。 ゛ 市区町村に続くところから 記入する。 例：東京都中央区築地 ２－１１－２４ 主 た る 営 業 所 の 所 在地 1 0 4 ○ 総務部 分析 花子 03-5565-6191 03-5565-6240 所属等 氏名 電話番号 ファックス番号 一般財団法人建設業情報管理センター経営状況分析業務委託契約約款を承認のうえ申請します。 Tel 03-5565-6131 霞ヶ関行政書士事務所 霞ヶ関 二郎 Fax 03-5565-6131 前々期減価償却実施額 1,020千円 ※前期当財団へ申請されなかった場合は、「前々期減価償却実施額」の 数値を余白に記入する。 なお、実施額がない場合は０と記入する。 行政書士等が作成した場合は、 氏名、電話番号、Fax番号を余白に記入する。 ※ 地方公共団体情報システム機構 https://www.j-lis.go.jp/code-address/jititai-code.html 7
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