水道異動申請書

電算処理日
平成　年　月　日
水　道　異　動　申　請　書
平成　年　月　日
受付日
南　大　隅　町　長　殿
申し込み内容
用　途
住　所
（納付書の送付先）
連　絡　先
借家・アパートの場合
メーター設置の住所
□新　規　□開　栓　□閉　栓　□名義変更
□家庭用
□営業用　□公共用　□臨時用
電話　携帯　家主・仲介業者名
南大隅町
フ　リ　ガ　ナ
使　用　者　の　氏　名
（新名義人）
開　閉　栓　年　月　日
印　平成　年　月　日
転出先住所
連　絡　先
料金精算方法
名義変更
（前名義人）
電話　携帯　納付書納入　・　口座引き落とし
名義人との関係
フリガナ
氏　名
役場記入欄
水栓番号及び前入居者氏名
水栓番号
前入居者氏名
検針地区及び検針員
検針地区
検針員
メーター番号管理
口径
備　考
指
番号
ｍｍ
期限
針
／

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