菊陽町各種講座受講申込書 施設名 講座名 ふり 南部町民センター・東部町民センター・中央公民館・西部町民センター 武蔵ヶ丘コミュニティセンター・ふれあいの森研修センター・生涯学習課 主催・自主 性別 がな 氏 名 生年月日Ｔ．Ｓ．Ｈ 年 月 日（ 小学生 中学生 年生 ）才 電話 保護者氏名 住 男 ・ 女 所 — （行政区名 ） （アパートの場合 アパート名、棟号も 記入ください。） （注） １．この申込書は、受講希望の施設へ直接提出してください。 ２．働く婦人の家（三里木町民センター）・勤労青少年ホームの受講申込書は施設で 用意してあります。 切り取り線 菊陽町各種講座受講申込書 施設名 講座名 ふり 南部町民センター・東部町民センター・中央公民館・西部町民センター 武蔵ヶ丘コミュニティセンター・ふれあいの森研修センター・生涯学習課 主催・自主 性別 がな 氏 名 生年月日Ｔ．Ｓ．Ｈ 保護者氏名 住 所 年 月 日（ 男 ・ 女 小学生 中学生 年生 ）才 電話 — （行政区名 （アパートの場合 アパート名、棟号も 記入ください。） （注） １．この申込書は、受講希望の施設へ直接提出してください。 ２．働く婦人の家（三里木町民センター）・勤労青少年ホームの受講申込書は施設で 用意してあります。 ）
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