学位記は学生証と引換えになります。ただし、 「学位記と同時に学生証の受領（返還）を希望する」また は「本人以外の者が学位記を受領する」場合は本書に必要事項を記入して学位記授与会場に提出してく ださい。 Students will receive their diploma in exchange for their Student ID Card. However, those who wish to keep their Student ID Card may do so by indicating in below. Those who wish to receive their diploma by proxy, must fill in below. Students must hand this receipt to a staff with their Student ID Card at the Degree Conferment. 受領証 Receipt of Diploma 平成 28 年 3 月 Date: 2016 / 3 / 日 / １. 学位記本人の所属・氏名・学籍番号 / Diploma Information □文 学部 □文学 □にチェック 研究科 Check one. Graduate School Law Environmental Information Studies □法学 Economics Law □理工学 Law School □薬学 Medicine □理工 Medicine Science and Technology 薬 (□薬 □薬科) □社会学 Pharmacy Pharmacy Pharmaceutical Sciences □商学 Human Relations Business and Commerce □健康マネジメント Media and Governance □医学 □医 Commerce Nursing and Medical Care □政策・メディア Science and Technology □商 Political Science □看護 □経済学 Letters □法務 Law □環境 Policy Management Affiliation 法 (□法律 □政治） Economics □総合 Faculty 所属 □経 Letters Health Management □ＫＢＳ □ＳＤＭ Pharmaceutical Sciences 氏名 学籍番号 Name Student ID No. □ＫＭＤ □修士 Master’s □博士 Doctoral ２. 受領物 / Items to receive いずれかをチェック/Check one. 学生証の受領を希望する者はこちらにチェ ックしてください。学位記受領時にいった ん学生証を係員に渡し、係員から処理済の 学生証を受け取ってください。 □ 学位記および学生証 Diploma and Student ID Card □ 学位記（学生証は大学へ返還） Diploma only If you wish to keep your Student ID Card, check this box. After perforation, your Student ID Card will be returned to you. ３．受領者 / Recipient いずれかをチェック / Check one. □ 本人/ in person □ 代理人※ / by proxy* ※以下を記入のこと。*Fill in below. 私は学位記の受領における一切の権限を代理人に委ねます。 I appoint the person below to receive my diploma. ㊞（本人氏名・捺印）/(and seal if available) Signature 代理人氏名 Name of the proxy 代理人続柄 Relationship to the proxy □にチェック Check one. 代理人連絡先 Contact Number (携帯電話番号等) (mobile phone number) □学内の友人 A friend in Keio □親族 Relatives →□父・母/Father or Mother □その他/Other（ □その他/Other Please specify（ →学籍番号/Proxy’s Student ID No.( ) □兄弟・姉妹/Brother or Sister ） ）
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