受領証

（記入のうえ、卒業式・学位授与式当日に持参してください）
Complete this form and bring it to the commencement ceremony
受
領
証
Receipt of Diploma
年
Date (YYYY/MM/DD) :
月
/
日
/
↓ どなたの学位記ですか？ Diploma Information
学部
研究科
課程
学科
年
専攻
年
Graduate School: Graduate School of Science and Technology
Degree: Master
Ph.D.
School :  Fundamental Science and Technology
 Integrated Design Engineering
 Science for Open and Environmental System
学籍番号 Student ID Number
研究室 Laboratory
氏名 Name as it appears on diploma
本日受け取る人（○を付けてください。「２」を選んだ場合は代理人について記入してください。）
Who receives the diploma today? (Please circle)
１．
本人
The person himself/herself whose name is appeared on diploma
２．
以下の者を代理人と定め、学位記の受領における一切の権限を委任いたします。
I appoint the person below to receive my diploma.
Signature
㊞
If you choose “2”, fill in the section below.
代理人 Information of the person who receives the diploma
学部
研究科
課程
学科
年
専攻
年
Graduate School: Graduate School of Science and Technology
Degree: Master
Ph.D.
School :  Fundamental Science and Technology
 Integrated Design Engineering
 Science for Open and Environmental System
学籍番号 Student ID Number
研究室 Laboratory
氏名 Name of the person who receives the diploma
日中の連絡先（8:45～16:45 の時間帯に連絡がつく電話番号）
Telephone number which can be contacted from 8:45am to 4:45pm

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