許可申請 協 議 道路占用 千代田区長 書 新 更 変 規 新 更 第 年 月 日 殿 年 住 氏 道路法 号 第32条 許可を申請 の規定により します。 第35条 協 議 月 日 〒 所 名 担当者 ＴＥＬ 印 占用の目的 占用の場所 路 線 名 場 所 千代田区 車道・歩道・その他 名 称 規 出 模 幅 延 数 占用(表示)面積 長 量 占 用 物 件 ｍ 平成 年 月 日から 占用の期間 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 工 事 期 間 道 路 の 道路管理者の指示による。 復 旧 方 法 占 計 用 算 料 価 欄 期 間 部 決 裁 区 分 長 ㎡ 間 占用物件 別添のとおり。 の 構 造 間 工事実施 の 方 法 (足場・看板等の占用の場合は不要) 添付書類 料 金 面 積 単 ｍ 外 延 個 径 長 数 占 ヶ月 用 料 課 長 円（平成 係 長 係 員 文 書 審 査 担 当 年 所 轄 警 察 署 長 の 意 見 欄 受 年 月 日 警察署長 付 欄 年度分） 月 受 付 番 号 調 定 番 号 日許可 許 回 道路占用 可 答 書 住 氏 新 更 変 規 新 更 第 年 号 月 日 〒 所 名 担当者 ＴＥＬ 占用の目的 路 線 名 占用の場所 場 所 車道・歩道・その他 千代田区 名 称 規 出 占 用 物 件 模 幅 延 数 長 占用(表示)面積 ｍ 平成 占用の期間 工 事 期 間 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 用 ｍ ㎡ 間 占用物件 別添のとおり。 の 構 造 間 工 事 実 施 (足場・看板等の占用の場合は不要) の 方 法 道 路 の 道路管理者の指示による。 復 旧 方 法 占 量 添付書類 但し、平成 年度分として、別途発行 する納入通知書により納入すること。 円 平成 年度以降の占用料については、 毎年度決定して通知する。 料 千環環占収第 平成 年 月 日付で 申 請 協 議 のあった道路占用については、道路法 第３２条第 項の規定に基づき、別紙の条件を付して 平成 年 月 号 許 可 回 答 する。 日 千 代 田 区 長 石 川 雅 己
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