記載例 【MW－１】（郵送申請時の場合のみ使用のこと） 助産実践能力認証審査申請書類 確認用紙 申請 ID 1234 氏名 機構 花子 1． 申請書類は以下に記載している番号順に揃え、折らずに A4 サイズの封筒に収める。 ※ただしＭＷ－５およびＭＷ－６については該当時に使用すること 2．封筒の表に「助産実践能力認証（更新）申請書類在中」 、差出人欄に「申請 ID」を明 記する。 3．申請期間内に記録の残る方法（簡易書留や特定郵便）にて送付する。 ■書式指定のある申請書類 書式番号 書類名 確認チェック ☑ 1 ＭＷ－１ 助産実践能力認証審査申請書類 確認用紙（本紙） ☑ 2 ＭＷ－２ 申請書 ☑ 3 ＭＷ－３ 助産実践能力習熟段階(クリニカルラダー）レベルⅢ承認書 ☑ ※ステップアップ研修受講の確認も含む 4 ＭＷ－４ 実施例数承認書(証明ができる場合) ☑ 5 ＭＷ－５ 実施例数承認書(証明ができない場合)※１ ☑ 6 ＭＷ－６ 必須研修修了リスト（修了書を保存していない場合）※２ ☑ ※１ 各実施例数の証明がポートフォリオなのでできない場合に使用のこと ※２ 必須研修の修了証が保存されていない場合などに使用のこと ■自分で用意する書類（9 番～12 番の書式は施設任意で可、Ａ４にコピーして提出のこと） 書類名 確認チェック ☑ ７ 助産師免許証の写し ８ 必 NCPR（B コース以上）認定証 須 ９ 研 分娩期のモニタリング（分娩監視装置）に関する研修修了書 修 10 修 フィジカルアセスメントに関する研修終了書または研修記録 11 了 陣痛促進剤使用、輸液ポンプの使用に関する研修終了書または研修記録 書 12 記録に関連した研修終了書または研修記録 ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ ☑ Ver．1.4（20150710 版） 記載例 【MW‐２】 （郵送申請時の場合のみ使用のこと） 申 申請 ID： 氏 名 書 1234 記入日： 2015 年 フリガナ 請 8月1日 キコウ ハナコ 機構 生年月日（西暦） 花子 1970 年 4月 1日 〒123-0012 住 所 記 載 の 後 □ に 送 付 先 を 選 択 自 宅 □ 東京都千代田区 1-1-1 TEL： 03-1234-5678 03-1234-7890 E-mail： [email protected] 施設名 職位 ○○大学医学部付属病院 所 属 施 設 □ 主任 〒181-8611 東京都豊島区巣鴨 1-24-1 TEL： 03-23-4455 E-mail： 下 線 部 分 に 明 記 く だ さ い FAX： 03-23-4466 [email protected] 助産師免許№ 取得年月日 FAX： 181238 1992 年 助産教育卒業機関名 1992 年 助産師実務経験年数 4月 7日 ○○大学付属助産師学校 3 月 卒業 23 年 Ver．1.4（20150710 版） 記載例 【MW‐３】 助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢ承認書 申請 ID： 1234 氏 名： 機構 花子 助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢ評価内容 自己評価 Ａ ・ Ｂ 他者評価 Ａ ・ Ｂ 上司評価 Ａ ・ Ｂ 総合評価 Ａ ・ Ｂ ※ＡまたはＢの該当する評価に○をつけてください ステップアップ研修受講確認 ステップアップ研修 受講年（西暦） 出血時の対応に関する研修 2011 年 倫理に関連した研修 2011 年 助産師および後輩教育等に関連した研修 2013 年 学術集会参加記録 2012 年 ※レベルⅢ承認時に確認した上記ステップアップ研修の受講年をご記入ください 以上、助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルⅢを施設承認致します。 2015 年 5 月 1 日 施設長または看護部長：氏名 山田 幸子 印 Ver．1.4（20150710 版） 記載例 【MW‐４】 実施例数承認書（実施例数の証明できる場合） 申請 ID： 1234 氏 名： 機構 花子 例 数 １．妊婦健診実践件数 期 間 250 例 内訳：妊娠前期 50 例 妊娠中期 100 例 妊娠後期 100 例 1992 年 4 月 1 日～2015 年 7 月 30 日まで 300 例 ２．分娩介助例数 内訳：経腟分娩 250 例 帝王切開 50 例 1992 年 4 月 1 日～2015 年 7 月 30 日まで ３．新生児健診診査実施例数 300 例 1992 年 4 月 1 日～2015 年 7 月 30 日まで ４．産褥期健康診査実施例数 200 例 1992 年 4 月 1 日～2015 年 7 月 30 日まで ５．プライマリー実施例数 30 例 1992 年 4 月 1 日～2015 年 7 月 30 日まで 以上、分娩介助及び健康診査実施が上記件数に達していることを承認致します。 2015 年 7 月 1 日 氏名 山田 幸子 印 施設名 ○○大学附属病院 （申請者との関係 上司または看護部長 ） ＊妊婦健康診査は、助産外来に限らず医師の産科外来での妊婦の計測または保健指導を含みます。 ＊妊婦健康診査は、妊娠 30 週前後の妊婦健康診査 20 例を含みます。 ＊経腟分娩介助は直接介助を１例とします。分娩第Ⅰ期から第Ⅳ期まで、助産診断に基づいたケアを実践したものを１ 例とします。但し、胎盤娩出だけの介助は含みません。 ＊緊急帝王切開では、分娩第Ⅰ期の経過をケアしてれば１例とします。 （新生児の対応までは行わなくてもよいものとします。 ） ＊助産実習で指導をしながら分娩介助した１例もカウント対象になります。 ＊分娩介助例数のうち 70％以上は経腟分娩介助とします。（予定帝王切開は含みません。） ＊新生児健康診査は、分娩室または手術室での出生直後の新生児の健康診査、日々の新生児の健康診査です。 ＊産褥期の健康診査は、入院中の分娩第Ⅳ期以降～退院までの日々の産褥の健康診査、退院時診察および産褥 1 カ月健康診です。 ＊プライマリーは妊娠期～分娩を含む入院中のケア～産褥 1 ヵ月健康診査までの期間の中のある一定の期間、対象及び 新生児、家族に継続して助産診断に基づいた母乳育児支援を含むケアを実践した事例をさします。 ＊プライマリーの分娩介助は必須ではなく、入院中は分娩期～産褥期のケア実践を行えば可とします。 ＊プライマリーには助産学生の時の継続事例は含みません。 Ver．1.4（20150710 版） 記載例 【MW‐５】 実施例数承認書（実施例数の証明ができない場合） 申請 ID： 1234 氏 名： 機構 花子 ☑妊婦健康診査実施例数 200 件以上 ☑分娩介助実施例数 100 件以上 ☑産褥期健康診査実施例数 200 件以上 ☑新生児健康診査実施例数 100 件以上 ☑プライマリー実施例数 20 件以上 上記件数に達していることを承認致します。 2015 年 7 月 1 日 氏名 山田 幸子 印 施設名 ○○大学附属病院 （申請者との関係 上司または看護部長 ） ＊妊婦健康診査は、助産外来に限らず医師の産科外来での妊婦の計測または保健指導を含みます。 ＊妊婦健康診査は、妊娠 30 週前後の妊婦健康診査 20 例を含みます。 ＊経膣分娩介助は直接介助を１例とします。分娩第Ⅰ期から第Ⅳ期まで、助産診断に基づいたケアを実践 したものを１例とします。但し、胎盤娩出だけの介助は含みません。 ＊緊急帝王切開では、分娩第Ⅰ期の経過をケアしてれば１例とします。 （新生児の対応までは行わなくても よいものとします。 ） ＊助産実習で指導をしながら分娩介助した１例もカウント対象になります。 ＊分娩介助例数のうち 70％以上は経腟分娩介助とします。（予定帝王切開は含みません。） ＊新生児健康診査は、分娩室または手術室での出生直後の新生児の健康診査、日々の新生児の健康診査で す。 ＊産褥期の健康診査は、入院中の分娩第Ⅳ期以降～退院までの日々の産褥の健康診査、退院時診察および 産褥 1 カ月健康診です。 ＊プライマリーは妊娠期～分娩を含む入院中のケア～産褥 1 ヵ月健康診査までの期間の中のある一定の期 間、対象及び新生児、家族に継続して助産診断に基づいた母乳育児支援を含むケアを実践した事例をさし ます。 ＊プライマリーの分娩介助は必須ではなく、入院中は分娩期～産褥期のケア実践を行えば可とします。 ＊プライマリーには助産学生の時の継続事例は含みません。 Ver．1.4（20150710 版） 記載例 【MW‐６】 必須研修修了リスト（修了書を保存していない場合） 申請 ID： 1234 氏 名： 機構 花子 ※必須研修は受講年が 2010 年以降開催であること 必須研修項目 分娩期のモニタリン 受講年（西暦） 時間数(分） 主 催 2011 年 120 分 巣鴨母性衛生研究会 2011 年 90 分 病棟勉強会 2012 年 90 分 病棟勉強会 2012 年 90 分 病棟勉強会 グ（分娩監視装置） に関する研修 フィジカルアセスメ ントに関する研修 陣痛促進剤使用、輸 液ポンプの使用に関 する研修 記録に関連した研修 Ver．1.4（20150710 版） 記載例 【MW－７】 （看護管理者・助産所開設者・助産担当教員で郵送申請時のみ使用） 助産実践能力認証暫定レベルⅢ申請書類 確認用紙 申請 ID 氏名 1234 機構 花子 緊急連絡先（電話） ：090-0099-9900 1． 申請書類は以下に記載している番号順に揃え、折らずに A4 サイズの封筒に収める。 2．封筒の表に「助産実践能力認証（更新）申請書類在中」 、差出人欄に「申請 ID」を明 記する。 3．申請期間内に記録の残る方法（簡易書留や特定郵便）にて送付する。 ■書式指定のある申請書類 書式番号 書類名 確認 （本人記入） チェック☑ 1 ＭＷ－７ 助産実践能力認証審査申請書類確認用紙（本紙） ☑ 2 ＭＷ－２ 申請書 ☑ 3 ＭＷ－８ 助産実践能力暫定レベルⅢ承認書 ☑ 4 ＭＷ－９ 分娩介助件数暫定承認書 ☑ ■自分で用意する書類（7 番の書式は施設任意で可、Ａ４にコピーして提出のこと） 確認 書 類 名 （本人記入） チェック☑ 5 6 7 助産師免許証の写し 必 須 研 修 修 了 書 ☑ NCPR（B コース以上）認定証 ☑ 分娩期のモニタリング（分娩監視装置）に関する研修修了書 ☑ Ver．1.4（20150710 版） 記載例 【ＭＷ－８】 助産実践能力暫定レベルⅢ承認書 申請 ID 1234 氏 名 機構 花子 申請者が下記該当者であることを認めます。 年 ☑ 看護管理者である □ 教育者である □ 助産所開設者である 月 日 承認者 職名： 看護部長 氏名： 山田 所属施設名： 幸子 ○○大学医学部付属病院 印 （申請者との関係 上司 ） Ver．1.4（20150710 版） 記載例 【MW‐９】 分娩介助件数暫定承認書 申請 ID： 1234 氏 名： 機構 花子 分娩介助が 100 件以上であることを承認致します。 2015 年 7 月 1 日 氏名 施設名 山田 幸子 印 ○○大学医学部付属病院 （申請者との関係 上司 ） ＊経膣分娩介助は直接介助を１例とします。分娩第Ⅰ期から第Ⅳ期まで、助産診断に基づいたケアを実践 したものを１例とします。但し、胎盤娩出だけの介助は含みません。 ＊緊急帝王切開では、分娩第Ⅰ期の経過をケアしてれば１例とします。 （新生児の対応までは行わなくても よいものとします。 ） ＊助産実習で指導をしながら分娩介助した１例もカウント対象になります。 ＊分娩介助例数のうち 70％以上は経腟分娩介助とします。（予定帝王切開は含みません。） Ver．1.4（20150710 版）
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